近20年来, 消化道系统肿瘤发生率和死亡率居所有肿瘤的前列, 主要原因是就诊时处于进展期, 并且消化道系统肿瘤有多种淋巴引流途径, 使得手术很难将淋巴结清扫干净, 手术或者放疗后复发率很高。一旦复发, 手术很难切除, 以往治疗以化疗为主, 很难达到满意效果。本研究用三维适形放疗联合射频热疗及卡培他滨治疗腹腔淋巴结转移取得良好的临床效果。

1 资料与方法 1.1 资料

收集2009-2013年44例消化道肿瘤腹腔淋巴结转移的患者, 年龄在43~68岁, 中位年龄57岁。观察组为放疗+热疗+卡培他滨组22例, 对照组为单纯放疗组22例, 男27例, 女17例, 其中, 食管癌13例, 胃癌22例, 结直肠癌9例, 所有患者未接受过腹部放疗。

1.2 治疗方法

对观察组和对照组采用不同的治疗方法。

1.2.1 观察组

① 放疗采用西门子直线加速器3D-CRT:患者取仰卧位, 双手交叉置头顶并以热塑成型体模固定, 体表放置定位标志球。行5 mm薄层CT定位增强扫描后图像由光纤传入本科工作站, 由放射治疗计划系统(TPS)设计治疗计划, 用6 MV光子线照射, 靶区(GTV)勾划由影像诊断科医师、放射治疗科医师及物理师共同读片确认, 定义按照国际辐射单位和测定委员会(ICRU)50号文件规定标准, 临床靶区体积(CTV)即为CT片纵隔窗显示的大体肿瘤体积(GTV), 包括转移淋巴结及淋巴引流区; 计划靶体积由CTV外放0.5~1.0 cm, 脊髓最高照射剂量限制为＜45 Gy, 并尽量减少肾脏、肝脏等的受照体积及剂量; 物理师和放射治疗医生勾现报告如下。画体表轮廓及重要脏器, 采用5~6个野进行非共面治疗, 通过剂量体积直方图(DVH)优化治疗计划, 使90%的等剂量曲线覆盖靶区, 且靶区内最大剂量不超过110%。计划照射剂量56~64 Gy, 1.8~2.0 Gy/次, 1次/d, 5次/周。②射频热疗:放疗后一小时内使用HG-2000体外高频热疗机行13.56 MHz射频电容式透热疗法, 电极(直径15~20 om)置于患者腹部肿瘤投射区, 射频输出功率密度1.5~2.5 W/cm², 透热局部皮肤温度41~43℃, 持续45~60 min, 每周2次, 共治疗6~8次。③第1~第14天口服卡培他滨2500 mg/m², 三周一疗程。治疗过程中密切观察患者的胃肠道反应、肝肾功能、血常规等。

1.2.2 对照组

三维适型放疗。

1.3 疗效评价

按照淋巴结缩小情况:①完全缓解(CR):病灶完全消失; ②部分缓解(PR):肿瘤体总积缩小≥50%;③稳定(SD):肿瘤总体积缩小＜50%或肿瘤增大＜25%;④肿瘤进展(PD):肿瘤增大≥ 25%。客观有效率(RR)为CR+PR。疾病控制率(DCR)为CR+PR+SD。

2 结果 2.1 各组疗效比较 2.1.1 放疗+热疗+卡培他滨组

3个月复查CT提示CR 6例, PR 14例, SD 1例, PD1例。

2.1.2 单纯放疗组

CR 2例, PR12例, SD 2例, PD 6例。

2.1.3 放疗联合热疗及卡培他滨组

总有效率明显提高, 两组间总有效率比较有统计学意义见表 1。

2.2 疼痛缓解情况

三维适型放疗+放疗及卡培他滨组有20例疼痛缓解, 单纯放疗组有12例疼痛缓解, 联合组疼痛缓解率较单纯放疗组明显提高。

2.3 不良反应

两组均有不同程度的胃肠道反应, 经过激素及护胃等对症治疗后未影响治疗, 无出血穿孔等并发症。三维适型放疗+放疗及卡培他滨组有6例出现骨髓抑制, 单纯放疗组有3例出现骨髓抑制。给予升白治疗后好转, 均能完成治疗。

3 讨论

腹腔淋巴结转移癌以消化道系统恶性肿瘤转移率为高, 放射敏感性较低, 较大剂量才能控制或杀死肿瘤细胞, 但是腹腔内许多脏器如胃, 小肠, 肝, 肾及脊髓等正常组织耐受量较低, 常规放疗效果不理想, 而三维适形放疗优于常规放疗^[1], 三维适形放疗提高了靶区剂量同时减少副作用。但是单纯放疗在疗效方面不如联合治疗。肿瘤热疗是利用物理能量在组织中积聚而产生热效应, 使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度, 并维持一段时间杀死癌细胞, 又不损伤正常细胞的一种治疗方法, 正常组织细胞的温度安全界限值是(45 ± 1)℃, 局部可以长时间耐受42~43℃高热, 而肿瘤细胞在42℃以上很快被灭活。理论上, 处于M期的肿瘤细胞对放射线敏感, S期细胞对高热敏感; 位于肿瘤组织中心部的癌细胞处于缺氧状态, 对加热敏感, 位于肿瘤组织周边的癌细胞富氧, 对加热抵抗, 但对放射线敏感。热疗可增加肿瘤的血供, 改善了肿瘤的缺氧状态, 二者联合增加放疗的敏感性。加热放疗的生物学基础^[2]是①加热对低氧细胞的杀灭作用与足氧细胞相同, 即热疗可减少放射性的氧增强比, ②加热抑制放射损伤的修复, ③加热对放射性不敏感的S期细胞的直接杀灭和致敏。在化疗药物中, 以氟尿嘧啶的应用较为常见, 氟尿嘧啶为细胞周期特异性药物, 主要抑制S期肿瘤细胞DNA和RNA的合成, 可以减少肿瘤组织内乏氧细胞比例, 可影响放射剂量-反应曲线^[3], 抑制亚致死性损伤修复, 具有明显的放疗增敏作用。卡培他滨为口服氟尿嘧啶氨甲酸酯, 其本身无细胞毒性, 通过利用肿瘤内高浓度胸苷磷酸化酶(TP酶)转化为5-氟尿嘧啶, 在肿瘤内选择性激活, 从而提高疗效, 减低毒性。同时, 放疗与卡培他滨有协同作用, 有研究表明^[3]在许多人类肿瘤移植瘤中, 放疗可增强肿瘤组织中TP酶的表达, 从而增加肿瘤内氟尿嘧啶的浓度, 提高化疗疗效。

本研究表明三维适型放疗+射频热疗及卡培他滨三者联合有协同互补作用, 和单纯放疗对比有一定的优势, 患者能耐受。但由于病例限制, 在放疗的剂量方面及副作用等方面还需进一步研究和完善。