1 一般资料 1.1 职业接触史

患者, 男, 1942年4月20日出生, 1958-1984年在新疆维吾尔自治区芳草湖农场医院从事医用X射线诊断工作, 其中1958-1975年期间使用30 mA X射线机, 1976-1984年期间使用200 mA X射线机, 当时工作场所防护条件差、设施简陋且放射工作人员少、工作量较大。1985-2002年调入新疆维吾尔自治区昌吉市人民医院放射科工作, 2002年退休。该患者从事X射线诊断工作期间工作量详见表 1。

1.2 外照射个人剂量估算结果

用人单位无法提供个人剂量监测数据, 因此依据患者各职业暴露阶段的工作量和《外照射慢性放射病剂量估算规范》(GB/T 16149-1995)^[1]附录F估算患者从1958-2002年累积受照剂量。从事X射线诊断期间患者累积照射量为0.139 C/kg (537.7 R), 红骨髓剂量为1.77 Gy, 有效剂量当量为2.37 Sv。

1.3 职业健康检查史

用人单位仅能提供两次职业健康检查结果:1994年在新疆维吾尔自治区防疫站体检时, 淋巴细胞染色体畸变率为2%, 稍高于正常; 2010年在新疆维吾尔自治区疾控中心体检时, 双眼晶体前后囊下有多量粉尘状混浊, 窦性心动过速, 右束支不完全传导阻滞, 白细胞总数偏高, 染色体畸变率为0.5%, 微核率为1‰, 染色体畸变率和微核细胞率在正常范围内。

1.4 诊断过程

2010年7月2日患者因无明显诱因出现寡言少语, 伴有右侧肢体无力, 逐渐出现大小便不能控制, 前往上海浦东人民医院就诊, 头颅CT检查显示, 双顶叶低密度混杂影。随后前往上海长海医院进一步诊治, 患者肺功能显著减退, 行头颅MRI检查示双顶叶T1像等低信号混杂影, T2像等高信号混杂影, 增强后可见双顶叶不规则团状强化明显, 考虑为多发脑转移瘤, 进一步检查后发现左上肺有一较大占位, 伴有双肺、纵膈及肺门淋巴结转移, 考虑原发灶为左肺癌, 患者已无手术机会, 进行化疗, 住院12天后出院, 出院后口服吉非替尼约20天。2010年8月2日, 患者到新疆维吾尔自治区人民医院就诊, 气管镜取病检提示:(左肺)非小细胞肺癌, CT检查呈左上肺癌伴两侧转移, 纵膈及左肺门淋巴结转移。明确诊断后给予姑息性放疗, 放疗靶区为:全脑, 剂量为: 40 Gy/20次, 2 Gy/次, 5次/周, 同时给予免疫支持对症处理, 治疗后患者症状明显减轻, 一般情况好转, 语言功能、记忆力、肢体活动均完全恢复后出院。2010年9月25日又到自治区人民医院进行放射治疗, 治疗后患者症状明显减轻, 一般情况好转, 语言功能、记忆力、肢体活动均完全恢复。2011年患者死亡。

1.5 职业病诊断

该患者有明确的职业照射史, 并经过一定时间的潜伏期后发生肺癌脑转移, 依据《放射性肿瘤病因判断标准》(GBZ 97-2009)^[2]估算患者肺癌来自职业照射的病因概率(probability of causation, PC), 因患者有吸烟史, 对癌症超额相对危险(ERR)进行校准后计算的PC值为22.4%, PC_{95%, U}为70.1%, 该患者于2010年12月被判定为职业性放射性肿瘤(肺癌脑转移)。

2 讨论

放射性疾病(radiation disease)是指电离辐射所致不同类型和不同程度损伤和疾病的总称。放射性疾病分为职业性和非职业性, 放射工作人员受到照射多为长期低剂量职业性照射^[3]。电离辐射引起的生物效应分为随机性效应和组织反应(又叫确定性效应), 随机性效应的发生概率(非严重程度)与受照剂量大小有关, 不存在剂量阈值, 辐射致癌效应和遗传效应都属于随机性效应。很多因素都可以引发癌症, 放射性肿瘤由于缺乏特异的临床和病理特征, 所以对其诊断不同于其他放射性疾病, 放射性肿瘤不是对疾病本身的判断, 而是对其辐射病因的判断。为了解决辐射致癌患者的赔偿问题, 美国国立卫生研究院提出用病因概率来评价受照后若干年确诊为肿瘤的个体所患肿瘤与既往受照之间的因果关系, 通过有关参数, 如患者性别, 受照时年龄、潜伏期和受照剂量等按一定的计算方法估算出患者所患肿瘤归因于既往所受照射的概率, 即放射性肿瘤病因概率。

病因概率作为判断癌症与电离辐射关联的方法已经被多个国家采用。英国对辐射相关疾病的赔偿设置了赔偿等级, 归因份额(AS)50%以上全额赔偿, 40%~49.9%赔偿四分之三, 30%~39.9%赔偿二分之一, 20%~29.9%赔偿四分之一, 小于20%不予赔偿^[4]。美国采用99%可信上限的PC ≥ 50%即获得赔偿, 具有更大的宽宏性, 更有利于职业人群的利益^[4]。日本对经批准的原爆幸存者依据病因概率方法批准医疗特别补贴, PC大于50%, 认为疾病归因于原爆辐射, PC低于10%认为不大可能由原爆引起, PC大于10%小于50%, 应进行单独判定, 而在实际执行中, PC大于10%的大多数案例都被批准享受医疗特别补贴^[5]。

我国于1996年发布了基于病因概率的《放射性肿瘤判断标准及处理原则》(GB 16386-1996), 于2002年转换为国家职业卫生标准《放射性肿瘤判断标准》(GBZ 97-2002), 2009年修订为《放射性肿瘤病因判断标准》(GBZ 97-2009)^[2]。GBZ 97-2009中将PC ≥ 50%的判断依据修改为95%可信上限的PC ≥ 50%。该患者肺癌脑转移归因于所受照射的PC为22.4%, 95%可信上限的PC为70.1%, 依据最新的判断标准, 判定为放射性肿瘤。由此可见, 新标准的实施使判定结果更倾向于弱者, 更容易获得赔偿。