巨大甲状腺肿因病史长、腺体巨大容易压迫气管并导致气管软化, 患者在围手术期存在呼吸道梗阻及窒息死亡的危险^[1]。因此, 部分患者因呼吸困难需急症手术解除压迫。本文报道我院收治巨大甲状腺肿致气管压迫呼吸困难急症手术1例, 汇报围手术期的护理体会如下。

1 病例资料

患者女, 51岁, 因甲状腺肿物10余年伴呼吸困难5天于2013年5月11日入院。查体:甲状腺结节性增大, 左侧叶约6 cm × 5cm, 右侧叶约8 cm × 6 cm, 右侧叶下极坠入胸骨后不能触及。CT示:甲状腺明显增大, 外缘欠规则, 右叶下极达主动脉弓水平, 颈段气管受压明显变窄, 最狭窄处约0.5 cm, 位于第5、6颈椎平面。患者入院时端坐呼吸, 喘憋明显, 口唇紫绀, 血氧饱和度约77%~82%, 发音尚清晰。为避免突发气管塌陷导致窒息危及生命, 决定急症手术。气管插管成功, 遂在全麻下行甲状腺次全切除+气管内悬吊术。手术顺利, 病理示结节性甲状腺肿。术后患者呼吸困难消失, 不吸氧时血氧饱和度约91%~93%。发音清晰, 饮水无呛咳, 未出现手足麻木等低钙症状。住院两周复查颈部CT示气管复张良好出院。手术前后CT对照见图 1。

2 护理体会 2.1 术前护理

由于该患者术前存在严重的呼吸困难, 危急的病情给患者本人和家属造成了巨大的恐惧, 因此, 护理人员首先要在积极准备手术的同时, 向患者和家属讲解呼吸困难的原因及相应的处理方法, 讲述手术的方式及术后呼吸困难可以解除的预期效果, 以缓解患者及家属的恐惧, 建立其对手术治疗效果的信心和接受急症手术的同意。另一方面, 应该做好患者手术前的护理, 如持续面罩吸氧, 密切监测生命体征变化, 建立静脉通道, 给予对症支持治疗, 检查血常规和凝血常规, 准备手术区皮肤清洁, 配合医生做好术前准备。

2.2 术后护理 2.2.1 密切观察呼吸情况

巨大甲状腺肿长期压迫易致气管软化, 因此需要特别注意患者的呼吸情况。如果患者突然出现呼吸困难、口唇紫绀、三凹征、血氧饱和度急剧下降, 则极有可能发生气管软化塌陷导致气道狭窄^[2]。需要及时告知医生, 紧急处理。本例患者术中采用了气管悬吊术以避免气管塌陷, 但仍需要密切观察, 防止线结脱落、术后出血压迫等原因引起的呼吸困难。

2.2.2 呼吸道护理

长期的气管压迫、气道狭窄可致气管内分泌物不能顺利咳出, 引起气管及支气管、肺部炎症。随着术后压迫的接触, 气管内及肺内的痰液随即可以逐渐咳出。此时应让患者处于半卧位, 保持气道通畅; 可协助拍击患者后背以利痰液排出, 但应注意不可剧烈拍击以防损伤切口和气管。叮嘱排出痰液时咳嗽不可过于剧烈, 同时注意避免痰液污染口腔和手术切口。在使用抗生素消除气道炎症的同时, 可使用庆大霉素、地塞米松和糜蛋白酶雾化吸入, 以促进痰液排出、炎症消退^[3]。本例患者在使用抗生素和雾化吸入后排出大量黄色粘痰, 后逐渐转为白色粘痰并日渐减少, 两周后出院时咳痰完全消失。

2.2.3 密切观察并发症

术后出血、喉返神经损伤和甲状旁腺损伤致低血钙均为甲状腺手术后的严重并发症, 护理人员应注意密切观察, 及早处理。部分巨大甲状腺肿患者喉返神经受压可出现声音嘶哑, 应在术前详细解释, 并说明术后其声音嘶哑可能会逐渐好转, 交代患者注意锻炼发音。术后应密切注意引流液的性质及计量, 注意呼吸情况及血氧饱和度变化, 及早处理出血; 注意是否存在饮水呛咳的情况, 一般可以自行恢复。另外, 由于巨大甲状腺肿长期压迫周围组织容易粘连, 术中寻找、分离甲状旁腺会有一定困难, 因此必须注意密切观察患者有无术后口角麻木、手足抽搐的情况, 及时使用钙剂。

2.2.4 出院后的社区护理

甲状腺手术患者通常住院1至2周后康复出院, 但巨大甲状腺肿压迫气管的患者应注意在出院前复查颈部CT观察气管通畅情况。叮嘱患者出院后3个月内避免剧烈活动以防气管壁与周围组织愈合不牢发生气管塌陷。术后1个月应复查甲状腺功能, 必要时补充甲状腺素。