骨恶性肿瘤约占总恶性肿瘤的1%^[1], 虽然所占比例小, 但是治疗难度很大。术中放疗(intraoperative radiationtherapy, IORT)是指在术中不能根治切除、不能获得理想的切除边界或术中可能残存有微小病灶不易发现者, 用直线加速器的高能射线照射, 对瘤区、残存病灶、肿瘤毗邻区域直视下精准照射, 从而达到降低局部复发率、提高生存率的目的。国内外许多研究机构表明术中放疗对于手术不能根治切除骨肿瘤患者来说, 是一种具有显著意义的方法, 这对于放疗及化疗不敏感的骨恶性肿瘤同样有效。

我院将2005年7月至2010年7月收治骨恶性肿瘤共15例进行术中放疗及手术治疗等综合治疗, 对其治疗结果评估, 获得满意结果, 现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组15例患者, 女性6例, 男性9例, 年龄10~51岁(中位年龄25.6岁)。其中11例主诉是因局部疼痛就诊, 4例以发现肿块就诊。患病部位为股骨7例(股骨近端3例、中段1例、远端3例)、胫骨4例(均为近端)、肱骨(均为近端)2例、桡骨远端1例、腓骨头1例。其中病理诊断为骨肉瘤7例(股骨近端2例、中段1例, 胫骨近端2例、桡骨远端1例, 腓骨近端1例)、软骨肉瘤3例(肱骨近端2例、股骨远端1例), 骨巨细胞瘤4例(股骨下端2例, 胫骨近端2例)、股骨近端纤维肉瘤1例, 病变范围3~7cm, 病灶最大7 cm × 5 cm × 4 cm (侵袭型复发骨巨细胞瘤), 病灶最小3 cm × 2 cm × 1.7 cm (软骨肉瘤)。术前均行PET-CT检查, 未发现肿瘤远处转移。按Ennecking外科临床分期, IA期3例, IB期3例, ⅡA期6例, ⅡB期3例。

1.2 方法

根据肿瘤部位的不同采取相应的手术入路, 3例股骨近端肿瘤、4例胫骨上端、2例肱骨上端行肿瘤切除及术中放疗后应用特制假体及骨水泥重建。股骨上端肿瘤采用髋后外侧切口, 股骨下端和胫骨上段采用膝关节前正中切口, 根据具体情况延长切口。分离肿块包膜, 切除的边缘遵循肿瘤治疗原则, 采用整块切除(广泛切除或边缘切除)。切除完成后选择适合限光筒, 以周围易转移的淋巴引流区, 以及肿瘤浸出可能造成残留的区域作为照射靶区, 保证瘤段5 cm以内的瘤床在照射野内, 同时需留出肢体的一侧不在照射野内, 以保护重要的血管神经和静脉回流的通畅, 周围以0.5 cm厚的铅板保护, 固定限光筒后, 然后用无菌切口贴保护好周围创面, 上面盖以无菌手术巾, 通过已消毒的走廊送至已消毒的放疗室, 去除盖在上面的手术巾, 重新检查限光筒位置恰当后, 限光筒机头对接后进行照射。放疗采用6~12 MeV电子线, 一次性照射15~20 Gy, 照射7~15 min。放疗结束后将患者送回手术室, 继续下一步手术。术后处理:术后应用抗生素5~7天, 骨肉瘤与纤维肉瘤患者待刀口愈合后行辅助放化疗, 化疗联合应用异环磷酰胺(2 g/m² ×5 d/疗程)、甲氨蝶呤(8 g/m² ×1 d/疗程)与阿霉素(50 mg/ m² ×1 d/疗程)6个疗程。

2 结果 2.1 生存率

15例患者均接受随访, 随访采用面对面复查的方式, 一般为术后半年每月一次, 以后每3个月一次。时间从18~80个月, 平均42个月, 1例骨肉瘤患者2年后出现肺转移, 行放化疗, 肺转移2年后死亡, 1例于术后第3年复发后行截肢术, 现仍存活, 无复发及转移。1例股骨远端软骨肿瘤患者术后3年假体松动, 行关节返修, 术后功能好, 现复查未见复发及转移。余12例患者肢体功能正常, 日常生活不受影响, 保肢成功率86.6%。

2.2 肢体功能

Enneking^[2]功能评估, 80.0%(12/ 15)功能为优, 6.7%(1/15)功能为中, 13.3%(2/15)功能为差。

3 讨论

没采用综合治疗以前, 恶性骨肿瘤一旦活体组织病理检查明确为恶性肿瘤后, 尽早行根治性手术。四肢长骨干的骨恶性肿瘤, 截肢的平面原则要超过要近侧关节。而统计资料表明:股骨下端的骨肉瘤患者行髋关节离断后的效果与行股骨近端截肢的患者效果相比, 没有显著差别。上世纪80年代以来骨恶性肿瘤的治疗有了飞速发展, 主要在两个方面:①以手术、放射治疗(术前、术中、术后)及化疗(术前、术后)综合治疗的应用。目前, 采用综合治疗的骨恶性肿瘤患者, 5年存活率已提高到60%~80%。②保存肢体功能手术的开展, 降低了骨恶性肿瘤患者, 主要是四肢肿瘤患者的截肢率。骨恶性肿瘤的治疗方式不再是单一截肢, 而是对有保肢手术指征的患者, 选用多种手段保肢, 如:体外灭活再植、假体植入、热疗、术中放疗等。

术中放疗在骨软组织肿瘤的治疗过程中, 能起到重要作用, 在骨恶性肿瘤不能根治切除、不能获得理想的切除边界或术中可能残存有微小病灶不易发现者, 用直线加速器的高能射线照射, 对瘤区、残存病灶、肿瘤毗邻区域直视下精准照射, 从而达到降低局部复发率、提高生存率的目的, 在骨恶性肿瘤的综合治疗中是明确有效果的局部治疗方法。国内外许多研究机构表明术中放疗对于手术不能根治切除骨肿瘤患者来说, 是一种具有显著意义的方法, 这对于放疗及化疗不敏感的骨恶性肿瘤同样有效。许多国外学者将术中放疗用于治疗骨的恶性肿瘤。日本学者Kotoura^[3]等对8例骨肿瘤患者术中放疗后组织学改变进行研究, 术中放疗后6个月至6年的病理标本无肿瘤细胞可见, 显示术中放疗能杀灭肿瘤细胞, 控制局部病灶, 有较长期的抗肿瘤的作用, 本组病例亦证实了这点。术中放疗的生物效应是常规分割照射的2.0~2.5倍, 是一次大剂量照射。一般应在术后行外照射放疗, 联合辅助化疗, 可有效减少杀灭残留及远处转移病灶。因此骨恶性肿瘤采用术中放疗后, 患者保肢率较单纯手术明显提高, 且局部复发率无明显升高, 所以使保肢手术的指征进一步放宽, 有重大的意义。

术中放疗的剂量是影响疗效的重要因素, 如果剂量偏小, 则局部复发率高; 剂量偏大, 并发症多。单次术中放疗的剂量相差较大, 归纳起来在1 500~10 000 cGy^[4], 本组采用一次性照射15~20 Gy, 照射7~15 min, 局部反应小, 术后再补充30 Gy~40 Gy, 效果较满意, 尤其对于典型软骨肉瘤及其他化疗不敏感的骨恶性肿瘤。

术中放疗对于保肢是一种极为有效的方法, 它操作简单, 疗效可靠, 副反应小, 明显提高了局控率, 有可能从真正意义上做到保命、保肢、保功能, 值得在有条件的医院推广。