三维适形或调强放疗是肿瘤放射治疗近十年主要应用成熟的技术之一^[1], CT模拟定位扫描是三维适形放疗的首关核心技术^[2], 其强化扫描技术是提高精确勾画肿瘤区(GTV)必要手段之一, 直接关系到放疗效果, 全程护理配合保证了强化扫描过程的顺利实施, 笔者对我院自2009年初开展三维适形放疗经验总结如下。

1 材料与方法 1.1 一般资料

本组130例, 其中男性87例、女性43例, 年龄6~85岁, 平均年龄61.79岁。头颈部21例、胸部67例、腹盆部38例、其他部位4例。其中食管癌47例、肺癌27例、胃癌5例、乳腺癌4例、宫颈癌3例、肝癌4例、脑肿瘤及转移13例、其他27例。

1.2 方法

设备为飞利浦大孔径专业CT模拟定位机、深圳安科公司ASA-200型高压注射器及配套注射用品。造影剂为北京北陆药业有限责任公司生产的碘海醇, 注射剂量根据患者体重而定, 一般为1.2~1.5 ml/kg, 成人为80~100 ml, 注射速度一般为1.5~2.0 ml/s^[3]。开始强化扫描的延迟时间主要是根据肿瘤的解剖部位, 同时要考虑病人性别、年龄、体重、心脏功能、术后瘤床解剖结构改变以及放疗医师的强化要求等因素来决定。笔者根据经验强化给药分为两个阶段, 成年人第一阶设置85 ml, 1.5~2.0 ml/s; 第二阶段15 ml, 0.5~0.8 ml/s, 一般延迟时间选择在40 s以上。

2 结果

130例均顺利完成强化扫描, 129例肿瘤区强化明显或比较明显, 与周围结构分辨清楚, 满足勾画肿瘤区(GTV)的要求。有73例病人注药瞬间有一过性全身发热, 3例出现恶心、呕吐, 2例出现面部、前胸部等部位荨麻疹, 经休息和抗过敏治疗很快就消失。

3 护理 3.1 强化扫描前的准备及护理 3.1.1 准备阶段

详细询问病人有无过敏史, 有无造影剂过敏史, 精神紧张者可口服少量镇静剂, 要求憋尿时需要提前2 h以上告诉病人。

3.1.2 重视心理护理

肿瘤病人内心承受了巨大压力和身体的痛苦, 细致耐心地解释病人提出的问题以及良好的肢体语言配合向病人认真详细交代需要配合注意事项, 比如在体表固定热塑体膜时会受到较热的刺激和扫描时保持平静呼吸勿须屏气, 不同于常规CT扫描; 扫描区固定热塑体膜时需要裸露相应的身体部位, 注意保护病人隐私, 固定好热塑体膜后准备高压注射器操作时要及时给病人加盖毛巾被注意保暖。

3.2 强化扫描实施过程的护理 3.2.1 认真选择穿刺血管

首选血管以上肢肘正中部较粗直的大血管为主, 穿刺者要技术娴熟并具备良好心理素质, 保证穿刺的成功率, 穿刺进入血管见回血后将针梗部分沿血管走行再送入血管至少1 cm。再次验证是有回血证明穿刺成功。

3.2.2 观察给药过程中病人的反应

从高压注射器开始注药到开始扫描, 护士要在CT扫描室内观察高压注射器的工作情况和病人局部血管有无异常发生; 给药过程中要密切观察病人是否有躁动, 呼吸急促, 出冷汗等表现, 时刻注意高压注射器操作面板各种报警器和指示灯的指示, 及时作出相应的处理。

3.3 强化扫描后的护理 3.3.1 扫描完毕后

拔针后按压穿刺针眼时间要在3 min以上, 恶性肿瘤病人的凝血功能比较低下。让病人休息15 min后离开CT扫描室; 嘱咐病人保护体表标记点, 洗澡时要避开清洁标记点区, 在治疗过程中发现模糊不清者应重新标记原标记点; 整个扫描过程要求主管医师全程陪护。

3.3.2 局部并发症的护理

对有外渗者:①应立即停止注药, 更换注射部位; ②抬高患肢, 用50%硫酸镁冷湿敷。轻者一般24 h内症状减轻或消失。③对局部渗漏严重者, 使用地塞米松注射液50 mg加入100 ml生理盐水中配制成混合液, 用纱布湿透外敷于肿胀部位, 用药量根据外渗药量而定, 敷30 min后视肿胀消退情况决定是否需要继续湿敷^[4]。

4 讨论

首先根据病人体质评估病人是否能耐受强化扫描, 肿瘤病人的体质耐受差, 从摆位、固定热塑体膜、扫描定位像、高压注射器的准备等各工作环节要求迅速准确, 衔接紧凑, 缩短整个强化扫描过程, 体现出了护理干预的重要性。

尽量选择上肢肘正中部较粗直的血管, 满足高压注射器的快速给药的回流速度, 进针见回血后沿血管走向移行在1 cm以上。使用留置针见回血后边进针, 边退出针芯, 针套管在血管内移行2 cm以上, 确保针梗或留置套管在注射过程中不能移除血管以外。以上是放疗病人CT模拟强化扫描定位的核心技术。在高压注射器给药过程中一旦压力报警, 就自动保护性地停止注药, 意味着没有达到强化给药的药量和维持强化需要的浓度, 标志着强化扫描失败。

CT模拟定位强化扫描不同于常规强化诊断扫描, 其目的是能良好地显示肿瘤强化区与周围组织区分开来, 根据扫描部位和要求设置好扫描参数, 笔者经验双时段给药法能在强化平衡期获得满意的病灶强化效果。强化是否达到目的可参考如下参数, 通过计算机技术测量瘤灶、正常组织、血管之间的CT值差异, 以目标靶体积两者CT值差值> 20为满意, ≤20为不满意^[5]。

接受放疗的部分病人已经开始有恶液质, 增加了意外风险因素, CT扫描室内应配有急救抢救设备, 包括常用急救药品并且定期检查保证药品的有效期使用, 吸氧设施等。一旦出现各种意外情况, 应立即停止注射进行抢救。

对有过敏体质的病人或对造影剂有过敏史的病人, 要注射前做过敏试验, 试验阳性者禁用, 对待阴性者注射时在造影剂中加入10 mg地塞米松。地塞米松具有良好的抗炎抗过敏作用。

三维适形放疗CT模拟定位强化扫描在临床上越来越广泛使用, 在精确勾画靶区提高肿瘤控制率过程中起着决定性的作用, 全程护理配合保证了强化扫描过程的顺利实施。