新生儿脑梗塞是新生儿缺氧缺血性脑病的病理类型之一。随着CT、MRI影像检查方法相继进入新生儿领域, 显著提高了新生儿颅内病变的正确诊断率和婴儿存活率。本文报告9例经CT、MRI检查诊断为脑梗塞的患儿病例, 旨在提高对该病的认识。

1 资料和方法 1.1 一般资料

2010年8月-2012年11月入住我院患儿9例, 其中男7例, 女2例年龄20 h~26 d全部为足月儿, 临床表现:有无明显原因抽搐、烦躁、哭闹、阵发性青紫, 4例有窒息史, 2例并发维生素K缺乏, 1例合并代谢性酸中毒、低血糖症、低血钠症及低血钙症。

1.2 方法

采用SIEMENS 64排螺旋CT机, 行头颅横断面扫描, 层厚5 mm, 层距5 mm。

应用SIEMENS AVANTO 1.5T MRI机行横轴位、矢状位扫描, 选用T1、T2、FLAIR、DWI序列检查。对躁动不安的患儿应用水合氯醛使其镇静后再行CT、MRI检查。

2 结果

9例均行CT检查, 其中3例行MRI检查, 9例均有脑梗塞征象。发生部位:

右侧颞顶叶1例, 顶枕叶1例, 右侧大脑半球1例; 左侧颞顶叶2例, 左侧额叶1例; 双侧顶枕叶3例。伴随征象1例伴右侧颞顶枕区硬膜下出血, 1例伴蛛网膜下腔少量出血。CT表现为大片状扇形低密度影, 灰白质界限不清, 脑沟变浅, 脑裂闭塞; MRI表现大片状异常信号, 呈扇形, 病灶累及皮层及皮层下区, 脑回肿胀, 脑沟变浅, T1WI为稍低信号, T2WI为稍高信号, FLAIR亦呈稍高信号, DWI弥散受限, ADC图为低信号。见图 1。

3 讨论

新生儿脑梗塞, 也称新生儿脑卒中, 通常指孕28周后至出生后28 d, 发生在

某一或某些血管供应区的脑损害, 分为缺血性脑梗塞和出血性脑梗塞^[1]。是新生儿期危害最大的常见病之一, 是新生儿死亡和幸存儿神经系统发育障碍、智能落后的主要原因。

临床表现:惊厥往往可能是本病唯一的表现, 以限局性运动性发作为多见。生后不久

可以出现神经症状:意识障碍、过度兴奋、易激惹、嗜睡、迟钝、抽搐甚至昏迷。

病因和发病机制:脑功能的正常维持主要依赖于双侧大脑前、中、后动脉的持续血循环供应, 脑动脉或其分支的梗塞将造成其血供部位组织的缺血坏死, 脑动脉梗塞多见于足月儿。本病主要见于有严重窒息的新生儿, 往往有宫内窘迫史, 影响胎儿脑细胞的能量供应。脑的能量来源于葡萄糖氧化而来, 但脑内糖元很少。而葡萄糖及氧全靠血液供给, 故缺血缺氧首先影响脑的代谢。在缺氧情况下, 糖酵解作用增加, 产生的ATP量下降, 细胞膜Na⁺K⁺泵功能异常, 梗死发生4 h后, 由于病变区持续性缺血缺氧, 细胞膜离子泵衰竭, 发生细胞毒性水肿; 6h后血脑屏障破坏, 继而出现血管原性脑水肿, 脑细胞出现坏死。少数缺血性脑梗死在发病24~48 h后, 可因血液缺血再灌注, 发生梗死区出血, 转变为出血性梗死^[2]。

病变发生的部位程度与缺血持续的时间及新生儿脑成熟程度有关。新生儿髓鞘形成活跃, 其需氧量最高、代谢旺盛、对缺氧最敏感。在缺氧、缺血时髓鞘形成活跃区及分水岭区的矢旁区最易发生病变, 有选择性地发生于皮层及皮层下白质^[3]。

随着影像技术的发展, 逐渐提高了对新生儿梗死的认识。影像学表现:虽然在新生儿期B超是主要的检查方法, 在脑动脉分布区见局限性强回声反射提示存在大脑动脉及其分支的梗塞, 但矢旁脑组织因靠近颅板是超声不易探测的区域。

CT:平扫能显示脑梗塞三种征象:脑动脉高密度征、局部脑肿胀征和脑室密度减低征^[4]。脑动脉高密度征:表现为一段脑动脉的密度高于同一支动脉的另一段或其他动脉的密度。局部脑肿胀征:病理基础为血源性而血管源性水肿, 而单纯存在的细胞毒性水肿不可能引起此征, 此征表现为局限区域脑沟消失、基底池不对称、脑室受压和中线结构移位。脑实质密度减低征:此征表现为局限性脑实质(灰白质)的密度减低, CT值与健侧同样区域或结构相比, 病变区密度可下降6-10HU, 甚至更多。同时可见蛛网膜下腔出血。

MRI检查是诊断缺血性脑梗塞的有效方法。扫描序列有T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、3D TOFMRA。T1WI能产生最佳的全面解剖分辨率。T2WI对液体的辨别有效, 病理学改变通常伴随着组织中液体的集聚常常在T2中清楚的显示出来。由于脑脊液的流动伪影及于相邻脑皮质产生的部分容积效应, 常规T2WI不易显示位于大脑皮质, 灰白交界处、岛叶及脑室旁深部白质的病灶, FLAIR序列由于抑制脑脊液信号, 同时增加T2权重成分, 可鉴别陈旧与新鲜梗死, 同时对于小于6 h的超急性期病灶, FLAIR的检出率也较差, DWI技术在脑梗塞中的应用解决了这一问题。DWI可以对组织中的水分子进行扩散定量, 几乎可以区别脑动脉梗塞的不同阶段。急性期病例T1WI和T2WI均可正常, FLAIR部分显示病灶, 而在DWI均可见脑神经体征相对应区域的高信号。发病6~24 h后, T2WI可发现病灶, 但病变范围明显小于DWI, 信号强度明显低于DWI。发病24~72 h后, DWI与T1WI、T2WI、FLAIR显示的病变范围基本一致。72 h后进入慢性期, 随诊观察到T2WI仍呈高信号, 而病灶在DWI信号下降, 且在不同病理进程中信号表现不同。随时间延长, DWI信号继续下降, 表现为低信号, 此时ADC值明显升高。因此, DWI不仅能对急性脑梗死定性分析, 还可通过计算ADC与rADC值作定量分析, 鉴别新鲜和陈旧性脑梗死, 评价疗效及预后。而3D TOFMRA能够明确哪支动脉及其具体部位发生病变, 还能提示栓塞、狭窄还是先天发育畸形, 为治疗提供指导, 在临床上基本可以代替脑血管造影^[5]。

综上所述, CT和MRI能清晰诊断新生儿脑梗塞, 尤其两者对整体颅脑病变的显示优于B超。MSCT的应用大大缩短了扫描时间, 大约5.0 s左右, 由于新生儿脑组织的特点, 缺乏经验的年轻医师有可能遗漏脑梗塞的诊断。MRI是很适宜的检查方法, 它能更准确的反映急性期及超急性期脑梗塞病变部位、范围、性质及其与周围组织的关系, 同时还可做MRS、DWI, 对估计病情轻重程度, 判断预后有很大帮助, 另外没有放射线辐射的伤害。MRI对新生儿脑梗塞的早期诊断, 利于临床开展有针对性的早期治疗有助于改善本病的远期预后, 减少神经系统的伤残^[6]。