放疗已成为乳腺癌术后常规的治疗手段之一, 由于乳腺癌放疗往往涉及到内乳、锁骨上、胸壁及腋下皮肤。该部位皮肤较薄, 特别是腋下及锁骨上的颈部皮肤极易受射线辐射损伤。放射性皮炎是肿瘤放射治疗最常见的并发症, 约87%的放疗患者会出现红斑及其以上的放射性皮肤反应^[1], 其中湿性脱皮的发生率为10%~15%。有资料显示, 乳腺癌患者中放疗结束时约10%会发生湿性脱皮^[2], β射线(电子线)引起的表面损伤和外照射引起的皮肤损伤为主, 所以皮肤损伤是常见的^[3]。放射性皮炎的预防和治疗一直是放疗专业关注的问题。放射治疗已作为乳腺癌治疗的常用手段, 为减轻该部位的皮肤反应等, 我们目前用于临床有中药单方或组方、皮质类固醇、维生素、矿物质、抗生素、消毒剂等许多类别, 直接外涂, 以期给皮肤创造适宜条件而达到治疗作用。比亚芬是一种治疗放射性皮炎临床常用进口药, 疗效不错、但价格偏高; 在临床应用中, 当病人出现Ⅱ级以上皮损、皮肤水疱破溃、皮肤触疼、水肿明显, 片状湿性脱皮不断扩大时, 比亚芬对其中部分病人治疗效果并不明显。极有必要开发研究防治减轻放射性皮炎疗效好、性价比高的制剂, 并且根据放射性皮炎分级情况、个体差异情况、及病人经济状况来进行更有效、合理的处理和用药。本制剂结合这些要求, 采用传统中医草药, 宏扬祖国传统医学理论, 减少技术壁垒, 通过临床应用观察证实, 达到了预期目的。

1 材料和方法 1.1 药物制剂 1.1.1 组方

当归30 g, 白鲜皮30 g, 甘草15 g, 苦参15 g, 白芷各15 g, 紫草3 g, 血竭3 g, 冰片3 g。在以上效验中药复方的基础上, 外加氯霉素粉5 g, 以强化组方的抗菌作用。

1.1.2 制剂工艺

① Rp组——芝麻油溶解法:将组方中前六味当归、白鲜皮、甘草、苦参、白芷各、紫草粉碎, 过10目筛, 芝麻油500 mL内浸3 d, 大勺内熬至白芷变褐色, 400目分样筛滤过即得。②Rp1组——水煎煮法:将组方前六味药粉碎(10目), 500 mL水浸泡1~2 h, 煎煮3次, 合并3次煎煮液, 过400目分样筛即得。③Rp2组——乙醇浸渍法:将组方前六味药粉碎(10目), 500 mL乙醇浸渍3 d, 过滤除去不溶解物即得。

1.1.3 制剂质量控制

中药制剂多为复方, 所含化学成分复杂, 药物的定性与定量难度大。之前, 虽有较多对放射性皮炎具治疗作用中药单方或复方的研究报道, 但均未涉及所研究药物和制剂的具体药效成分及含量测定方法。然而, 含量测定是中药制剂质量优劣的内在量化标准。本研究制剂根据"中华人民共和国药典(2010版)"规定, 参照"中药、天然药物提取纯化工艺研究技术指导原则(【Z】GPH2-1)"以及相关研究文献报道^[6], 制定制剂组方君臣药味的含量测定指标:紫草以紫草素为检测指标^{[7, 8]}, 白鲜皮以白鲜碱和梣酮为检测指标^[9], 当归以阿魏酸、当归多糖为检测指标^{[10, 11]}, 并以疗效为最终判别依据, 旨在研究开发在经济和临床应用价值上性价比较高的产品, 争取形成一类或二类皮肤放射防护制剂。

1.1.4 含量测定方法

制剂中梣酮的含量、阿魏酸的含量测定采用HPLC法, 制剂中白鲜碱的含量、紫草素的含量、多糖的含量测定按照国家药典标准进行。

1.2 实验对象资料 1.2.1 实验分组

选自2006年4月至2009年12月, 共计有13例乳腺癌根治术、保乳手术术后放疗患者未用任何皮肤防护药, 由于当时应用玫芦皮疾灵(贵州百灵)术后放疗患者较多, 随机选取一个起始时间点后顺序13例应用皮疾灵作为皮疾灵组以做比较, 上述2组与以下用药1、2组试验对象及治疗条件基本相同; 另2组选自2008年4月至2010年12月, 对20例乳腺癌根治术, 6例保乳手术后, 其年龄26~65岁, 中位年龄40岁, 均经化疗3~6个周期后, 将其随机分为2组, 每组各13例。用药1组选用放射防护膏(Rp), 用药2组应用比亚芬(法国梅迪亚公司)。进行这项研究, 严格按照在照料和使用国家卫生研究院的实验的指导建议, 经济南市中心医院伦理委员会同意并在患者知情同意自愿的情况下进行。

1.2.2 放疗照射剂量

放疗实施于化疗后的2~3周, 常规照射。腋窝和锁骨上区开始用6 MV的X射线, 取皮下3 cm深度, 在照射12 Gy后, 改用8~10 MeV的电子线照射38 Gy。乳房与胸壁5~7 MeV的电子线50 Gy; 或内外切线野照射46 Gy, 瘤床补量照射电子线15~20 Gy。

1.2.3 药物应用

照射前清洗皮肤后将药物均匀涂抹于照射野, 其厚度大约1 mm, 其范围包括照射野外3 cm的皮肤。每日2~3次。均于放疗同时开始用药, 直至放疗后2~3周结束。

1.2.4 毒副反应标准

采用1992年RTOG毒性标准的简写版^[4], 包括急性放射损伤分级方案。RTOG急性放射性皮炎损伤分级标准共有5级:0级:基本无变化; Ⅰ级:水泡, 淡红斑, 毛发脱落, 干性脱皮, 出汗减少; Ⅱ级:皮肤触疼, 明显红斑, 和片状湿性脱皮, 中度水肿; Ⅲ级:除皮肤皱褶处之外的融合性湿性脱皮, 重度水肿; Ⅳ级:溃疡, 出血, 坏死。RTOG毒性标准至今仍被临床使用, 被认为是评价放射性皮肤反应最有临床使用价值的方法。

2 结果 2.1 三种制剂中各有效成分含量测定结果

见表 1。

根据各组中君臣药物含量成分高低, 结合制剂的澄清度指标, 最终选择Rp油膏为成药组方制剂, 形成发明专利(201010607866)。

2.2 Rp制剂质量标准草案

【处方】当归30 g, 白鲜皮30 g, 甘草15 g, 苦参15 g, 白芷各15 g, 紫草3 g, 血竭3 g, 冰片3 g。外加氯霉素粉5 g以增加抗菌效果。

【制法】将组方中前六味当归、白鲜皮、甘草、苦参、白芷各、紫草粉碎, 过10目筛, 芝麻油500 mL内浸3 d, 大勺内熬至白芷变褐色, 400目分样筛滤过, 即得。

【性状】本品为紫色油膏; 无臭。

【功能主治】主治放射治疗引起的各级放射性皮炎。

【不良反应】少数患者可出现皮疹及血管神经性水肿等过敏反应, 但都比较轻微。孕妇及出生两周以下新生儿应避免使用。

【贮藏、包装】真空小包装10g\支, 有效期3~6个月, 置阴凉干燥处(不超过20℃)保存, 打开后新鲜使用, 放置冰箱3~5℃保存, 以防药膏效价降低。

【鉴别】在含量测定项下记录的高效色谱图中, 供试品溶液峰形的保留时间应与对照品溶液峰形的保留时间一致。

2.3 放射性皮肤损伤分级

见表 2。表中辐射损伤级数栏中数值:辐射损伤值(V)为辐射损伤大鼠数量(n)与辐射损伤级数(Gi)的乘积之和。

该参数用于表征同一实验组内大鼠遭受辐射损伤的总体程度。辐射损伤指数(I)为辐射损伤值(V)与受伤大鼠总数(N)的除数。即I=V/N。该参数用于表征同一实验组内大鼠遭受辐射损伤整体所达到的级数。

2.4 放射性皮肤反应的程度(面积、持续时间、皮肤不适等)统计

见表 3。

3 讨论

本实验Rp组和比亚芬组在皮肤损伤值和指数, 在Ⅱ级及以上皮肤反应发生率、人均持续时间、人均反应面积以及皮肤不适发生率上较皮疾灵组和未用药组差异具有统计学意义(P＜0.05), Rp组较比亚芬组差异具有统计学意义(P＜0.05)。较未用药组:Ⅱ级及以上皮肤反应发生率Rp组和比亚芬组均减少38.47%、而皮疾灵组仅减少15.39%;Ⅱ级及以上皮肤反应人均持续时间Rp组减少86.10%、比亚芬组减少77.58%、而皮疾灵组仅减少43.05%;Ⅱ级及以上皮肤人均反应面积Rp组减少86.36%、比亚芬组减少82.58%、而皮疾灵组仅减少32.07%。; 皮肤不适发生率Rp组减少38.47%、比亚芬组减少23.08%、而皮疾灵组仅减少7.70%。因此, 在预防治疗放射性皮炎临床应用上, Rp疗效不但明显优于国内产品皮疾灵, 也略优于国外同类药物(比亚芬)。

通过四组对照实验观察, 该制剂较比亚芬(进口药物)在疗效上及性价比上具有一定的优势, 是防治减轻放射性皮炎有效替代制剂之一; 尤其当病人出现Ⅱ级及以上皮损、皮肤水疱破溃、皮肤触疼、水肿明显, 片状湿性脱皮不断扩大时, 具有一定疗效优势。该制剂的临床应用实施, 使我们能够在临床使用中根据放射性皮炎分级皮损情况、个体差异情况、及病人经济状况来进行更合理、有效的处理和用药。

中医学认为, 放射线是火热毒邪, 放射性皮炎是由于热邪伤阴, 引起热蕴肌腠脱屑、热痒、溃疡, 血热产生红斑, 血淤致色素沉着, 气血凝滞, 经络阻塞致灼痛, 属中医学烧伤范畴。正如《医宗金鉴》所言, "痈疽原是火毒生, 经络阻隔气血凝", 说明治疗体表溃疡需要重视热、火、毒、湿。国内学者取得了一定效果, 该临床效验方剂以当归、白鲜皮、紫草等药物为君药, 以苦参、白芷、干草为臣药, 血竭、冰片等为佐使, 加之西药广谱抗生素氯霉素粉剂。其皮中白鲜、苦参、具有广泛抗菌及抗真菌, 燥湿止痒作用, 紫草有凉血解毒、散血分热毒针对电离灼伤有独特效果, 当归、甘草、白芷具有养血、生肌敛疮、解毒生津等作用, 冰片具有清热消肿的作用, 油酊剂较乳膏更易使皮肤保留水分子, 促进皮肤吸收养份及代谢, 同时软化坏死表皮及手术疤痕。有研究表明, 放疗中保持皮肤湿润可以减轻放射性皮肤反应, 植物油中含有多种必需脂肪酸, 在保持皮肤湿润的同时, 还可以为细胞修复提供能量^[5]。同时加用氯霉素粉, 增加其消炎杀菌功效, 该制剂制备简单安全有效, 质量稳定, 而且经济实用性好, 值得推广。

该制剂的优化工艺、君臣药物含量测定及质量标准草案制定等方面技术是核心技术。中药制剂多为复方, 所含化学成分复杂, 药物的定性与定量难度大。之前, 虽有较多对放射性皮炎具有治疗作用中药单方或复方的研究报道, 但均未涉及所研究药物和制剂的具体药效成分及含量测定方法。而含量测定是中药制剂质量优劣的内在量化标准。本次实验以君、臣药味中有效成分的含量作为质量控制的依据, 并以疗效为最终判别依据。

该对照实验只发生Ⅰ、Ⅱ级皮肤反应及Ⅲ级水疱小片湿性脱皮, 溃疡未发生, 证实Rp对Ⅰ级皮肤反应及皮肤不适近期疗效好(皮肤不适包括痒感、紧绷感、及灼伤刺痛感等), Rp对Ⅱ级小片脱皮水疱有阻止发展并治疗作用, 并有延缓推迟皮肤湿性脱皮的作用, 对湿性脱皮及感染(中重度皮肤损伤)有预防和治疗作用。远期及Ⅳ级溃疡的防治有待进一步观察研究。加强合作寻求大样本、多中心前瞻性的随机对照实验, 以确保结论的客观真实和信服力。