手术后的分化型甲状腺癌(DTC)采用¹³¹I治疗具有肯定的疗效, 治愈率高^{[1, 2]}。随着这一项目的广泛开展, 有关¹³¹I治疗DTC的辐射并发症防治也逐渐引起重视。我们总结了100例已经完成¹³¹I治疗的DTC患者的辐射并发症防治情况, 以探讨其解决方案。

1 资料与方法 1.1 病例选择

自2003年10月至2010年6月, 选择经手术后病理确诊并进行¹³¹I治疗的DTC患者100例, 其中男22例, 女78例, 年龄9~75岁, 其中乳头状癌76例, 滤泡状癌11例, 混和癌13例, ¹³¹I治疗前已经发现转移者80例。

1.2 患者准备

首次¹³¹I治疗时间一般选择在手术1个月以后, 治疗前禁碘饮食、停服甲状腺片(或左旋甲状腺素片)至少2周。治疗转移灶需再次或多次¹³¹I治疗, 每次治疗间隔3~6月, 患者准备与首次治疗相同。

1.3 并发症预防与处理措施

在¹³¹I治疗实施前, 对辐射并发症做出预期, 并做相关准备; 控制单次¹³¹I投药剂量不宜过大; 合理应用糖皮质激素; 对症处理。每种并发症的具体预防处理措施在结果中表述。

1.4 ¹³¹I治疗的实施与投药剂量

采用口服法实施¹³¹I治疗。首次治疗去除残留甲状腺组织¹³¹I剂量为2.96~3.7 GBq (80~100 mCi)。治疗转移灶者, 依其转移的部位不同, 单次剂量也不同^{[1, 2]}, 单纯淋巴结转移者¹³¹I剂量为3.7~4.44 GBq (100~120 mCi); 单纯骨转移者为5.55~7.4 GBq (150~200 mCi); 单纯或合并肺转移者为4.44~5.55 GBq (120~150 mCi)。

1.5 统计学分析

总结¹³¹I治疗DTC并发症发生情况, 分析发生概率。将建立的并发症解决方案与临床疗效对比, 分析其可行性。

2 结果 2.1 辐射并发症发生次数

100例患者实施¹³¹I治疗共289例次, 共发生各种并发症199例次, 占全部治疗次数的68.9%(199/289), 少数患者在一次治疗中出现两种或以上并发症。上述并发症经处理后均预后良好。

2.2 局部辐射反应

甲状腺床区的局部辐射反应为最常见的并发症, 共发生141例次, 占全部并发症的70.9%(141/199), 而大部分(100/141)发生于第一次治疗中^[3]。表现为服¹³¹I 24 h后甲状腺床区出现轻微胀痛。除糖尿病患者外, 服¹³¹I前常规给予强的松10 mg, 3次/日口服, 大部分患者症状轻微, 无需特殊处理, 2日后症状逐渐缓解。3例患者局部疼痛较重, 给予对症处理也于2日后缓解。

2.3 放射性胃炎

发生31例次, 占全部并发症的15.6%(31/199), 主要表现服药后2~24 h出现胃部烧灼感, 有时恶心, 1例患者服药12 h后出现呕吐, 内科对症处理后缓解。

2.4 涎腺炎

出现22例次, 占全部并发症的11.1%(22/199), 多发生在¹³¹I治疗3周后, 表现为口干、咽部不适, 持续时间约1个月左右^[4]。为预防涎腺炎的发生, 服¹³¹I后常规给予维生素C 0.2 g, 每日三次含服, 维持一周, 并嘱患者在服¹³¹I 2 h后, 口漱酸性食物, 促进¹³¹I从涎腺内排出, 减少涎腺炎的发生。涎腺炎多数症状轻微, 经延长维生素C口服时间, 多饮水, 间断进酸性食物, 均缓解, 无长期口干症状发生。

2.5 骨髓一过性抑制

发现4例次, 占全部并发症的2.0%(4/199), 每次¹³¹I治疗前常规查血象, 结果正常方实施¹³¹I治疗, 每次治疗后1个月随访, 发现3例患者白细胞下降^[5], 但均在3.0 × 10⁹/L以上, 1例患者血小板低于100 × 10⁹/L。嘱患者增加营养, 口服升白药物, 再次随访时均恢复至正常范围。

2.6 放射性皮炎

发生1例, 仅占全部并发症0.5% (1/199), 该患者为男性, 甲状腺混合癌多发颈部淋巴结、纵隔、肺、骨骼转移三次手术后。于第2次服¹³¹I后第三周出现颈胸部皮肤剧烈烧灼样疼痛, 一般止痛药无效, 但对糖皮质激素敏感, 经甲强龙持续静滴后疼痛缓解, 后强的松口服维两周, 症状消失, 以后治疗未再出现类似情况。

2.7 肺纤维化、喉头水肿、甲状腺危象等

此类严重并发症在本组病例中未发生, 相应的预防措施在¹³¹I治疗期间实施。对已知或预知可能有肺转移的患者, 单次¹³¹I投药剂量不超过5.55 GBq (150 mCi); 同时, 在服¹³¹I后常规给予强的松10 mg, 每日三次口服, 持续至少一周后, 逐渐减量至停止, 以防止肺纤维化的发生。对于预期有喉头水肿的患者, 根据其功能甲状腺组织残留多少, 合理控制¹³¹I单次投药剂量, 一般首次投药不宜超过3.7 GBq (100 mCi); 备有急救药品与器材; 并与耳鼻喉科保持联系, 做好喉头水肿发生时气管插管或切开的准备。对于有甲状腺危象预期的患者, 则根据甲亢危象的预防与处理原则进行准备, 以防止和应对其发生。

3 讨论

分化型甲状腺癌(DTC)占甲状腺恶性肿瘤的80%以上, 由于其分化良好, 具有正常甲状腺滤泡细胞相似的摄碘功能, 手术后用放射性核素¹³¹I治疗具有良好的疗效。¹³¹I只被甲状腺功能组织特异摄取, 其他脏器摄取量少或一过性流经, 因此, ¹³¹I治疗DTC具有疗效好且副作用少、并发症轻的优点^{[1, 2]}。但临床应用中, 由于¹³¹I投药剂量大, 单次剂量和全程总剂量均高, 因此, 对于辐射并发症的预防和处理, 还应引起足够的重视^{[6, 7]}。本组病例显示, 在多次的¹³¹I治疗过程中, 辐射并发症有较高的几率, 为68.9%, 虽然大部分症状轻微, 但有少数患者发生了较严重的并发症, 故有必要对此进行深入研究。

局部辐射反应是最常见的并发症, 本组病例中, 其发生率占全部并发症的68.9%, 大多数患者无需处理, 一般2 d后缓解, 少数颈部疼痛较重者, 给于对症处理, 也能缓解。放射性胃炎与涎腺炎的发生率相近, 为12%左右, 经对症处理后, 预后均好。需要注意的是服药2 h内呕吐, ¹³¹I有可能从呕吐物中丢失, 将会影响疗效。服药前预防措施的实施, 可以避免此类情况发生。对于放射性涎腺炎, 服¹³¹I 2 h后口漱酸性食物或含服维生素C片都能够很好的预防, 本组病例中出现涎腺炎者, 多为不愿接受酸性食物或维生素C含化者。本组病例中, 仅4例次出现一过性白细胞或血小板下降, 经服用升白药物、改善营养后恢复, 长期骨髓抑制者本组病例未出现。以上并发症虽然发生率相对较高, 但其症状和对机体的危害不重, 及时处理预后良好, 无长期后遗症存在。

放射性皮炎是由于放射性¹³¹I吸收量大, 局部辐射反应导致软组织充血、水肿、神经末梢受损或受压过敏, 导致局部皮肤烧灼样剧烈疼痛。本组病例中, 有1例在第二次服¹³¹I后第三周出现了放射性皮炎。该患者病理为甲状腺滤泡乳头状混合癌伴颈部纵膈淋巴结、双肺及骨骼多发转移, 曾行三次手术治疗, 残留功能甲状腺组织仍较多, 多次手术使局部血运、淋巴回流差, 此次服药剂量也较大, 为5 550 MBq (150 mCi), 故在服药后第三周、停用强的松后出现颈胸部皮肤红肿剧痛。给于大剂量甲强龙冲击治疗后, 疼痛、红肿症状缓解, 后改用强的松口服, 14 d后症状基本消失, 强的松逐渐减量至结束。在以后的治疗过程中, 单次¹³¹I剂量均不超过120 mCi, 并将强的松用药由常规的一周延长至两周, 患者未再出现类似症状。经过7次¹³¹I治疗, 患者痊愈, 随访6年, 各项指标均正常, Tg < 1μg/L。放射性皮炎发生几率小, 但起病急, 症状凶险, 患者恐惧紧张, 且非一定出现在首次治疗中, 容易造成忽视。处理的关键是要早诊断早治疗, 方能预后好, 不留后遗症。

其他并发症如肺纤维化、喉头水肿、甲状腺危象等, 在本组病例中未发生。但这些并发症均为严重并发症, 一旦发生, 处理困难, 因此预防是关键。预防的原则是对严重并发症在投药前作出预期, 做好急救准备; 控制单次¹³¹I用药剂量不宜过大; 糖皮质激素的合理应用, 这样即可大大减少严重并发症的发生。