肝癌是我国常见恶性肿瘤之一, 占我国癌症发病率的第三位。肝癌中90%以上是原发性肝癌, 其治疗目前仍以早期发现外科手术切除为首选, 但复发率较高, 达42.5%~60%^[1]。上世纪70年代发展起来的介入放射学治疗相对安全有效, 以创伤小、痛苦少, 副作用小而被公认为中晚期肝癌的治疗首选。近年来肝癌的介入放射学治疗在各方面取得了很大进展, 并朝着多元化联合治疗的方向发展, 很多学者做了大量的临床观察, 既重视局部病灶治疗, 又兼顾全身用药^[2]。肝动脉温热化疗栓塞(TAHCE)是将化疗药物加温后(出管实测温度为43℃~45℃)直接经导管灌注至肿瘤供血动脉, 由于肿瘤血管加温后血流减少, 流速降低, 血管不出现扩张反应, 化学药物的膜通透性增强, 可使肿瘤区域温度和药物浓度骤然上升, 充分发挥热疗和化疗的协同作用^[3]。但由于栓塞后侧支循环的形成, 肿瘤边缘部分门静脉供血的存在以及变异血管供血, 致使单纯TAHCE治疗仍难以使肿瘤完全坏死, 及时多次重复治疗仍有残存癌细胞存活, 因而对较大肝癌的远期疗效仍不理想^[4]。Onnishi等单用15%~ 50%醋酸穿刺注射(PAI)治疗肝癌, 其3 a生存率为21%, 5 a生存率为0^[5]。近年来肝癌的介入放射学治疗在各方面取得了很大进展, 并朝着多元化联合治疗的方向发展, 本文通过临床实验研究分析TAHCE和PAI联合治疗肝癌的效果。

1 研究对象和方法 1.1 研究对象

2008年3月至2013年3月间收治的102例经病理证实为原发肝癌患者, 其中男78例, 女24例, 年龄30~72岁, 平均45岁, 随机分成A、B两组。A组51例行TAHCE+PAI治疗治疗, B组51例行TAHCE治疗。

1.2 方法

全部病例术前由介入诊疗室护理人员进行健康宣教, 详细讲解手术过程及术中注意事项, 解除病人恐惧心理, 有利于病人配合手术, 减少术后并发症。所有病人术前均由护士行碘过敏试验、三大常规、甲胎蛋白(AFP)、肝功、肾功及凝血酶原系统检查无禁忌症。A组51例均在GE LCE+数字血管减影机下采用seldinger's法穿刺右侧股动脉, 将5F导管插至肝动脉, 造影证实肿瘤供血动脉, 再超选插至肿瘤供血动脉, 将吉西他滨(GEM)1 000 mg/m²溶于10 ml生理盐水加温至55℃进行灌注, 然后用乙碘油5~10 mL与奥沙利铂(L-OHP)130 mg/m²的混悬液栓塞肿瘤血管, 直至肿瘤供血消失或明显变慢为止。保肝支持治疗15~20 d病情稳定后, 在GE多层螺旋CT引导下, 将20 G穿刺针经皮穿刺入肿块内, 回抽无血后注入2%利多卡因1~2 mL, 然后将前端塑成弧形的22 G千叶针经20G穿刺针管刺入肿块内, 变换穿刺针的方向和深度, 多点注射30%醋酸约5~15 mL, 每个注射点约1~2 mL不等, 注射完后退出22G千叶针, 再用明胶海绵微粒加2%利多卡因1 mL经20 G穿刺针注射封闭针道, 每周1~2次, 共2~3次。B组51例除不进行瘤内注射醋酸外治疗方法同上。治疗每两月为一个周期, 连续两个周期后, 再根据CT检查肿瘤最大层面相互垂直最大径乘积表示肿块的缩小情况以及AFP下降情况来评估治疗的近期疗效, 生存随访5年。

2 结果 2.1 治疗两个周期(4个月)后AFP及肿块直径变化情况(表 1) 2.2 生存情况(表 2)

A组中20例至今随访AFP、肝功均正常, 肝内残瘤CT显示明显缩小, 彩超示肿块内未见血流信号。其远期疗效有待进一步观察。

2.3 并发症

TAHCE加PAI治疗后都有37.5~ 38.2℃低热和肝区疼痛等症状, 经对症治疗后缓解。PAI治疗后可见一过性ALT轻度升高, 未见肾功能损害。

3 讨论

近年来肝癌的介入放射学治疗在各方面取得了很大进展, 并朝着多元化联合治疗的方向发展, 很多学者做了大量的临床观察, 但远期疗效尚未得到观察和证实, 有些东西尚无客观指标可循。原发性肝癌治疗策略已由过去多次反复手术切除或全身化疗转化到目前综合性介入治疗为主的治疗方法, 既重视局部病灶治疗, 又兼顾全身用药。直接经导管灌注至肿瘤供血动脉, 由于化疗药物加温后膜通透性增加, 可使肿瘤区域温度和药物浓度骤然上升, 充分发挥热疗和化疗的协同杀灭作用, 其1 a生存率60%, 3a生存率30%, 5 a生存率10%。但对较大肝癌由于栓塞后侧支循环的形成, 肿瘤边缘部分门静脉供血的存在以及变异血管供血, 致使单纯TAHCE治疗仍难以使肿瘤完全坏死, 即使多次重复治疗仍有残存癌细胞存活因而对较大肝癌的远期疗效仍不理想。

醋酸是一种强烈而广泛的肿瘤坏死物质, 50%的醋酸与无水乙醇相比细胞毒性作用是后者的三倍, 即使15%的醋酸也比同等剂量的无水乙醇对肿瘤的破坏作用强, 30%的醋酸既可以杀死癌细胞又不会引起明显的副反应, 而且一次注射较大量也不会像无水乙醇那样引起较重的副反应, 更重要的是由于醋酸pH值较低, 可以很容易引起肝癌内纤维隔肿胀, 破坏, 从而使醋酸容易从一个癌结节向另外的癌结节渗透, 达到在癌内广泛均匀分布, 杀死残存癌细胞。因而治疗次数减少, 副反应降低, 疗效更好, 提高了患者的生存率及生存质量。

本研究对TAHCE治疗后的患者结合30%醋酸瘤内多点多次注射治疗, 肿瘤直径明显缩小, AFP明显下降, 患者1 a生存率74%, 3 a生存率47%, 5a生存率24%, 故认为TAHCE后瘤内注射醋酸治疗对肝癌患者疗效明显。