颅脑损伤的高发生率和高死亡率, 已成为全世界范围致残和致死的重要原因^[1]。能否及时准确地诊断从而尽早采取相应治疗措施, 是抢救生命、增加存活率, 减少死亡率和后遗症的关键。CT作为急性颅脑外伤的首选检查手段, 目前应用越来越广泛, 但同时也有滥用的趋势^[2]。因此探索颅脑损伤颅内并发症的临床危险因素, 确定CT检查的适应症具有明显的现实意义。

1 材料与方法 1.1 研究方法

对2011年9月至2012年12月在浙江省慈溪协和医院就诊并治疗的230例颅脑损伤病例的CT及临床资料进行前瞻性研究。本研究获得了浙江省慈溪协和医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

年龄> 18岁; 头颅外伤后24 h以内; 排除已经完成了头颅CT检查、有颅内肿瘤病史、神经外科手术史及脑血管病史、醉酒、吸毒及药物中毒的患者。

1.3 临床特征变量

本研究被评估的临床变量来自于文献回顾^[3]及临床和放射科医生的诊断和总结, 包括神经学查体异常、意识丧失、外伤后遗忘(或记忆力下降)、颅骨骨折征象、危险的外伤机制、头痛头晕、外伤后呕吐、年龄> 65岁等共8项。

1.4 CT扫描方法

采用PHILIPS 4排螺旋CT机进行常规颅脑CT平扫, 轴扫模式, 以听眦线为扫描基线。管电压/管电流120 kV/200 mA, 层厚/层间距5 mm/5 mm, 重建层厚/层间距5 mm/5 mm。

1.5 颅脑损伤的CT诊断

由1名主任医师与2名高年资主治医师共同作出诊断。以颅脑CT的颅内出现阳性结果者作为颅内损伤, 包括脑实质出血, 硬膜外出血, 硬膜下出血, 蛛网膜下腔出血, 脑室出血、颅内积气、凹陷性和(或)粉碎性颅骨骨折、颅底骨折、外伤性脑梗塞、脑水肿、脑疝等。笔者根据本组资料并参考文献^[4-6], 根据颅内损伤的轻重程度将颅内损伤划分为1、2、3、4级指标(详见表 1), 从而将颅内损伤分为轻、中、重、特重4度(详见表 2)将重度和特重度损伤认为是严重损伤。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0软件。多因素Logistic回归分析, 以患者临床特征作为自变量, CT的颅内阳性CT诊断结果作为因变量进行统计学分析, 分别分析所有的颅内损伤(轻至特重度4级)及严重颅内损伤(重度及特重度)的相关性较强的临床因素, P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2011年9月至2012年12月间, 收集到符合纳入条件的患者230例。

2.1 研究对象的临床特征及CT诊断

230例中男155例(67.40%), 女75例(32.60%)。年龄18~84岁, 平均年龄49.7岁, 就诊时间为伤后15 min~24 h, 平均为5.5 h, 就诊时GCS评分为1~15分, 平均12.8分。病因由高到低依次为:车祸伤、坠落(跌倒)伤、钝物击伤、砍切伤、包埋伤、爆炸伤, 其中车祸伤(121例, 占52.6%)是最常见的原因, 119例为复合性损伤。研究对象的临床特征详见表 3, 共192例出现阳性临床特征, 以头痛头晕最常见; 146例为多种阳性临床特征同时出现。CT诊断颅内损伤的结果详见表 4, 89例(38.70%)出现了颅内损伤, 以蛛网膜下腔出血最常见, 共74例出现; 76例为一种以上损伤同时存在。其中轻度损伤39例, 中度损伤23例, 重度损伤18例, 特重度损伤9例。

2.2 统计结果

经Logistic回归分析, 与所有颅内损伤相关性较强的临床危险因素依次为神经查体阳性(OR=3.05)、危险的外伤机制(OR=2.37)。对严重的颅内损伤, 相关性较强的临床因素依次为意识丧失(OR=4.13)、颅骨骨折征象(OR=3.85)。详见表 5、6。

3 讨论

近年来, 颅脑损伤的发病率逐年升高。其中绝大多数为轻型颅脑外伤, 少数可合并颅内并发症, 极少数严重者进展迅猛, 可在短时间内导致死亡。CT是急性颅脑外伤的首选检查手段, 目前国内尚无明确统一的CT检查适应症或CT检查指南来指导临床医生合理应用CT^[3]。因此探索颅脑损伤颅内并发症的临床危险因素, 确定CT检查的适应症具有明显的现实意义。本研究通过前瞻性研究, 初步总结了颅脑外伤颅内并发症的危险因素, 以期能协助临床医生合理地选择头颅CT检查。

颅脑外伤多见于交通、工矿事故、自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒伤及各种锐器、钝器对头部的打击伤, 平时以车祸伤最为常见^{[1, 5, 6]}。本组资料即是如此, 230例中即有121例为车祸伤且相当部分具有较危险的外伤机制。临床上病人极少数可无明显症状及体征, 但多数出现头痛头晕、呕吐、外伤后遗忘或记忆力下降等症状, 少数可有意识丧失、颅骨骨折的表现, 查体可有神经学阳性发现。

本研究发现, 与所有的颅内损伤(包括轻、中、重和特重度损伤)相关性较强的临床特征为神经查体阳性、危险的外伤机制。这说明两者往往伴有程度不等的颅内损伤, 需要进行CT检查和治疗。而意识丧失、颅骨骨折征象、外伤后呕吐、年龄大于65岁及外伤后遗忘与所有的颅内损伤相关性并不强。分析原因可能如下:①意识丧失、颅骨骨折往往合并较严重的颅内损伤, 对占绝大多数的轻及中度颅脑损伤敏感性不高; ②外伤后呕吐、年龄大于65岁两者特异性不高, 无颅内损伤者也可出现, 尤其外伤后呕吐可作为一种主观诉说被采纳, 此外也与病例的个体反应有关; ③外伤后遗忘也具有主观因素, 一般见于颅内损伤CT阴性或较轻的颅脑损伤, 中、重及特重度颅内损伤者一般当时不会出现, 而以程度不等的意识障碍多见。

此外本研究还发现, 对于中、重及特重度颅内损伤进行相关性分析, 相关性较强的临床特征依次为意识丧失、颅骨骨折征象。这说明两者往往伴有较严重或严重的颅内损伤, 必须立刻进行CT检查和治疗。而神经学查体异常、危险的外伤机制、外伤后遗忘、年龄大于65岁及外伤后遗忘与其相关性不强。分析原因可能为:①神经学查体异常、危险的外伤机制也可见于占颅内损伤大多数的轻度颅内损伤, 对较严重的颅内损伤特异度不高; 外伤机制的评价有时具有一定的主观因素, 可能不够准确; ②外伤后遗忘一般见于颅内损伤CT阴性或较轻的颅脑损伤, 对中、重及特重度颅内损伤者一般当时不会出现; ③年龄大于65岁特异性不高, 可见于占颅脑损伤大多数的轻度颅内损伤, 无颅内损伤者也可出现。

本研究中, 与所有的颅内并发症相关性最强的是神经查体阳性, 这与国外研究^{[2, 6]}结果一致。这表明颅内存在损伤, 必须进行CT检查。危险的外伤机制与颅内损伤也有较强的相关性, 也纳入我们的高危因素。此外, 头痛与颅内并发症的相关性也较强, 虽然Yamaguchi^[7]认为, 颅内损伤越轻的患者头痛的发生率越高, 并且得出了头痛与CT异常结果负相关的结论。但根据本组资料, 笔者认为头痛可以作为CT检查的临床指征。而当出现意识丧失、颅骨骨折的临床特征时, 往往伴有较严重或严重的颅内损伤, 必须立刻进行CT检查。

年龄大于65岁者由于身体素质条件降低, 自身防御保护机能下降, 同等条件下较青壮年也可能容易出现颅内损伤, 因而有研究认为年龄大于65岁也是发生颅内损伤的高危因素^[3]。但本组资料中两者并不相关, 可能与本样本含量大小和比例构成不同有关, 有待于进一步进行研究。

CT对于脑外伤者主要用于诊断颅内并发症, 同时又具有电离辐射的危险^[8]。目前国内尚无明确统一的CT检查适应症, 这也造成了很大一部分轻型损伤者被滥行检查, 同时有些需要检查者则未能及时检查。因此通过对临床危险因素的分析和掌握, 可以较为准确地判断颅内并发症发生的可能性, 从而合理应用CT检查, 既有利于危重病例的诊治, 又可节约医疗资源, 减少财力的浪费, 同时也避免了不必要的电离辐射, 具有重要的现实意义。