左肾静脉压迫综合征即胡桃夹现象(nutcracker phenomenon，NCP)是指左肾静脉(left renal vein，LRV)回流至下腔静脉过程中受腹主动脉(abdominal aorta，AA)及肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)的挤压而导致管腔狭窄，造成左肾静脉高压和扩张。本病可见于儿童、青少年和成年人，好发于瘦长体型者，以男性居多，临床表现为无痛性血尿、蛋白尿、生殖静脉淤血表现以及左腰腹痛等症状。NCP较为少见，是临床血尿漏诊的原因之一，早期发现并诊断具有重要的临床意义^[1]。

1 材料与方法 1.1 临床资料

筛选从2010年5月至2013年5月来中医药大学第二附属医院就诊，临床诊断NCP的患者36例，其中男性27例，女性9例，年龄10 ~ 49岁，平均年龄31岁，病程1个月至10 a。临床症状:无痛性肉眼血尿28例，镜下血尿5例，伴左腰部疼痛或酸胀感7例; 蛋白尿6例(2例为血尿伴蛋白尿)，所有病人均行腹部三期增强检查。另筛选年龄分布、性别比例相同，并行腹部三期增强检查的正常人纳入本研究。

1.2 仪器与方法

本研究所用CT机为西门子EMOTION 16排全身螺旋CT。检查前准备:检查前空腹12小时，口服白开水500 mL以适度充盈胃肠道。采用高压注射器经肘正中静脉注射对比剂。对比剂选用Omnipaque 300，剂量成人用量为80 mL，儿童按照1. 5 ~ 2. 0 mL/kg体质量计算，注射速率为3. 5 mL/s，扫描范围:肝顶至双肾下极水平。扫描期相:皮质期(30 ~ 35 s)、髓质期(60 ~ 65 s)及延迟期。扫描层厚10 cm，重建层厚1. 5 mm、重建间隔1. 2 mm，采用软组织重建算法，将原始图像和重建图像传至工作站CT32445，行MPR、MIP和VR后处理重建。在MPR失状重组图像上测量在LRV水平的AA与SMA间夹角，在横断位扫描图像上测量LRV穿过AA和SMA时的前后径，以及穿过前的最大前后径，计算两者的比值。

低年资和高年资两名医师(分别为5 a和10 a工作经验)采用盲法对72例MSCT横断位图像进行分析诊断; 再结合横断及MSCT后处理图像进行诊断，按3分法对病灶进行评分: 1分表示肯定不是NCP; 2分表示可能是NCP; 3分表示肯定是NCP。其中1分认为诊断结果阴性，2分、3分认为诊断结果阳性。

1.3 统计学分析

应用MedCalc12. 4统计软件，基于观察者对病灶的评分，采用替代自由响应受试者操作特性(alternative free － response receiver operating characteristic，AFROC)曲线分析方法计算每位医师前后两种方法诊断准确率的曲线下面积(area under curve，AUC)。P < 0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

MSCT横断位加后处理图像可清楚显示36例NCP患者和36例正常人LRV、SMA和AA的空间解剖关系，横断位图像可清晰显示LRV的管径变化情况，后处理图像可以较直观显示LRV与SMA的夹角，便于观察和测量。36例NCP患者SMA自AA呈锐角分出，两者之间交角变化范围为13. 7° ~ 29. 5°，平均角度为20. 7° ± 5. 1°。LRV均于AA与SMA间穿行是明显受压，管腔突然变细，其血管断面呈扁平状或线状，血管前后径为2. 0 ~ 5. 3 mm，平均为3. 3 mm，其近肾端LRV管径扩张，呈“鹅头征”(图 1)，前后径为13. 2 ~ 22. 1 mm，平均为16. 1 mm，两者的管径之比为1: 3. 88 ~ 1: 7. 53。

两名医师单独分析横断位图像以及结合重组图像所得诊断结果如表 1所示，两名医师仅观察横断位图像诊断结果的AUC分别为0. 810、0. 880，均小于横断位+重组图像诊断结果(AUC分别为0. 901、0. 955)，差异有统计学意义(P = 0. 014、0. 035)，见图 2。

3 讨论 3.1 NCP病因

正常情况下，右肾静脉(RRV)径直注入下腔静脉，左肾静脉则需穿过腹主动脉(AA)及与肠系膜上动脉(SMA)之间的夹角注入IVC，因此LRV较RRV长，正常成人SMA与AA之间的夹角为45° ~ 60°，儿童的角度略小于成年人^[2]，该夹角被一定量的肠系膜脂肪、淋巴组织及腹膜等物质所充塞，对LRV具有一定的保护作用，故LRV不易受到压挤。当生长发育较快、身高增长迅速、体形急剧变化或肾下垂时，该夹角内的填充物相对减少，夹角减小，LRV就会受到挤压，左肾血管回流障碍，引起NCP，并出现相应临床症状^[3]。NCP是一种罕见但可治疗的临床疾病，有研究者通过长期随访发现，NCP病人的症状会随着体重的增加出现好转，两者之间具有较好的相关性^[4]。

3.2 NCP诊断

NCP为少见病，其在临床和影像上均易漏诊，很多原因不明的血尿病人最终被诊断为NCP^[5]，其临床诊断标准也尚不统一，目前较公认的左肾静脉压迫综合征诊断标准为: ①影像学检查显示LRV受压变窄，②尿RBC形态学正常(非肾小球性)，③尿中钙排泄量正常，④肾活检为正常或轻微病变，⑤膀胱镜检查为左侧上段尿路出血，⑥左肾静脉与下腔静脉测压证实左肾静脉血液回流障碍并排除其他病理状况，如肿瘤、感染、外伤、结石、凝血功能异常、肾小球疾病等^[6]。由于后三项检查均为有创检查，临床推广应用受限，因此影像学检查尤为重要。

目前用于诊断NCP常用的影像学检查方法主要有彩色多普勒超声、CTA、MRA及肾静脉造影^{[7, 8]}。超声检查存在操作者依赖性以及可重复性差的缺点，MR成像软组织发病率高，可进行多方位、多参数成像，但扫描时间长、费用高，对设备的要求也高。肾静脉造影为诊断NCP的金标准，但为有创检查，不适于临床常规检查。CT检查软组织分辨力高，可重复性强，且能无创评估腹部血管情况。常规CT横断位图像能清晰显示腹部结构的位置关系，对显示LRV与AA、SMA前后位置关系较好，较易测量LRV的管径变化。多层螺旋CT(MSCT)扫描速度快，一次屏气扫描可获得完整的SMA与AA解剖图像，避免了呼吸运动所致伪影，其获得的图像清晰度高、软组织分辨率高，并具有强大的图像后处理能力，可任意角度旋转观察、任意剖面切。MSCT增强检查能清晰、直观、准确地显示主动脉及其分支间的解剖关系，在显示SMA、AA与受压的LRV方面具有较强的优势，此外还能在增强扫描平衡期发现双肾实质密度有差异及卵巢静脉或精索静脉曲张等表现，因此更具有优越性。MSCT不同后处理技术各有优势，MPR可对病变进行多方位、任意角度重组，能清晰地显示狭窄的部位、范围和程度，对于显示NCP左肾静脉受压情况、近肾端管腔扩张情况较有优势，并易于观察并测量SMA与AA间的夹角。SMA与AA间的夹角的大小影响LRV压力，当夹角小于35°时LRV受压，更易出现胡桃夹现象^[9]，本研究中36例病人该夹角均小于35°，并且多数病人(33/36)出现了LRV压力升高所致血尿的症状。本研究中所测LRV不同位置管径及SMA与AA间夹角大小与国内外其他研究相近^{[7, 10, 11]}; MIP图像有助于显示狭窄的血管腔、管壁等; VR图像可直观显示LRV、肾脏及其他大血管之间的三维空间关系，便于临床医生观察、评估。本研究中两名不同年资的医师通过盲法对NCP和正常人增强CT的横断位图像进行独立分析诊断时，均出现一定的漏诊、误诊现象。当综合分析横断位与多种后处理图像之后，两名医师对NCP的漏诊、误诊率均减低，且前后差异具有统计学意义。原因可能是①NCP为少见病，医师对其认识不够，尤其是低年资医师; ②NCP病因所处位置较为隐蔽，容易被忽略; ③单独分析横断位图像，所获得的图像信息较单一，MSCT多种后处理技术对血管结构的显示较好，可以提供全面、直观、立体的解剖信息。

综合应用MSCT多种图像后处理技术能够更全面的显示AA、SMA、LRV三者之间的解剖关系，对提高NCP的诊断率具有重要的价值，可作为NCP无创检查的重要手段，为临床诊断和治疗提供依据。