随着交通事故或其他外伤的增多，肋骨骨折在临床上十分常见，而肋骨骨折的有无和多寡在临床治疗及法医学上十分重要。常规CT为横断面图像，肋骨被切成小段，并且扫描层厚较厚，对一些细微骨折仍十分困难^[1-4]。笔者收集21例临床怀疑肋骨骨折而常规CT检查正常的资料进行回顾性分析，旨在探讨16层螺旋CT重组技术及随访在隐匿性肋骨骨折中的诊断价值。

1 资料和方法 1.1 一般资料

回顾性分析本院2011年3月至2012年5月胸部外伤患者首次行16层螺旋CT未发现肋骨骨折，经2~4周以上再行16层螺旋CT扫描时发现明显骨折或骨痂形成的患者21例，其中男17例，女4例，年龄18~56岁，平均年龄32.86岁，均有胸部外伤史。

1.2 方法

全部病例首次CT常规检查(外伤后0.5 h~3d)，隔期(2~4w及以上)复查行16层螺旋CT检查; 仪器为SIMENSEmotion16层螺旋CT，扫描参数:130kV，50mAs，8.0mm层厚，采集16×1.2mm，0.8mm螺距。扫描范围从锁骨上缘至髂骨翼上缘水平(扫描范围适当根据临床诊断要求调整)，扫描结束后，对原始数据进行层厚1.5mm，重建增量0.8mm，卷积核30、中等平滑，窗值为bone，并应用SSD、VR及CPR技术重建三维图像，调节阈值和窗宽、窗位，结合临床要求，任意调整角度，使图像显示最佳效果，进行综合分析。

2 结果 2.1 21例病例均经临床及影像复查证实有96根骨折

首次检查和隔期检查均行VR、CPR、SSD技术处理，均由二位高年资主治医师确认。胸部外伤首次常规CT检查诊断肋骨骨折36根; 在隔期复查病例中，新发现明显骨折或局限性密度增高骨痂生成者有60根。

2.2 隐匿性肋骨骨折的情况

2处位于腋前线后; 复查60根骨折均位于腋前线前，其中2例合并创伤性湿肺，2例合并胸骨骨折，2例合并少量气胸，3例合并胸腔少量积液，1例单肋二处骨折，8例位于两侧前肋，11例位于肋骨骨折邻近上位和(或)下位肋骨。图 1~6某患者外伤后不同时期CT扫描重建图像。

3 讨论

肋骨骨折在胸部外伤中最常见，隐匿性肋骨骨折在CT常规检查中没有骨皮质的中断，或者没有局限性密度增高和(或)密度减低，但相应处软组织肿胀，其征象不能作为诊断肋骨骨折的诊断关键性依据。

胸廓解剖由12对肋骨组成，左右对称，后端与胸椎相关节，前端仅第1~第7肋借透明软骨与胸骨相连接，称为真肋; 第8~第12肋称为假肋，其中第8~第10肋借肋软骨与上一肋的软骨相连，形成肋弓，第11、12肋前端游离，又称浮肋。肋骨为细长弓状的扁骨，前肋大部分由骨松质组成，借助相互交错的肋间内肌和肋间外肌作用肋骨近似于弯曲平行排列，受到强外力的作用时，最易引起骨折。本组资料显示16层螺旋CT早期不能发现的隐匿性肋骨骨折均在肋骨腋前线前。强外力作用的受力中心处肋骨骨折线比较明显，易于常规平片CR、DR发现。在隐匿部位的肋骨有轻微的骨皮质中断，此类骨折在多层螺旋CT扫描下也不难被诊断。但在受力点外围的肋骨，由于胸廓弹性强，前肋发生弯曲，骨皮质未见明显中断，而病变区出血、水肿和微小骨小梁断裂，属于比较隐匿的骨损伤，常规CT很难显示损伤情况，容易漏诊、误诊。虽然MRI是检测骨髓水肿最敏感的影像方法，可以显示早期和轻微的骨髓水肿，对腰椎、腕关节、膝关节等部位的骨挫伤确诊有非常大的帮助，但是胸廓随着呼吸运动，不能长时间固定受检部位，运动伪影的存在，对肋骨隐匿性骨折的明确诊断也有很大难度，临床上，特别是基层医院很难推广应用。

但随着骨折愈合的自然过程，隔2~4周以上多层螺旋CT复查对肋骨骨隐匿性骨折定性和定量很好的确诊方法。同时，多层螺旋CT强大的三维重建图像后处理技术结合对原始数据进行层厚1.5mm图像，实现任意切面图像的各向同性，真正能够客观、多角度、立体地显示肋骨的解剖结构和细微损伤，几乎100%能对肋骨骨折的形态及程度作出正确的诊断; CPR通过对肋骨骨折从横断位、冠状位、矢状位、曲面及任意方向观察，增加了观察角度和维度，可对肋骨骨折的形态及程度作出明确的判断，对细小骨折敏感。SSD、VR重建的是三维立体图像，能够形象、完整的显示骨性胸廓的全貌，通过旋转角度观察各肋段，为肋骨计数、定位提供方便。

因此，肋骨骨折诊断在胸部外伤早期影像学检查中，只作为对临床治疗提供指导作用，并非医学鉴定的结论性依据。通过隔期复查，原来没有明显骨折的部位发现骨痂生成，且在严格对比审核和排除原有陈旧性骨折和骨肿瘤等情况下，可以明确肋骨骨折的定性和定量诊断。另外，外伤早期时告知患者16层螺旋CT检查对肋骨骨挫伤误漏诊可能性存在的原因，也可以避免出现医患纠纷。对单纯性肋骨骨挫伤患者、交通事故和打架斗殴患者的鉴定方面有重要的意义。