腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性、纤维环破坏、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合征, 是腰腿痛最常见的原因之一, 为骨科常见病和多发病^[1]。我科2010年5月~2011年5月采用CT引导下臭氧联合硬膜外置管治疗椎间盘突出43例, 取得满意效果, 现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组病例43例, 男性25例, 女性18例, 年龄45~72岁, 平均57岁。病史35 d~13 a, 平均209 d。

1.2 临床资料

所有病例均排除局部肿瘤、结核、炎症等疾患, 无明显的其他穿刺禁忌证, 均以腰痛和下肢放射性痛为主要症状, 43例患者均经CT扫描, 根据CT影像表现分为膨出、突出、脱出3种类型。病变椎间盘主要分布在L4/ L5、L5/ S1, 其中L4/ L5膨出6例, 突出12例, 脱出3例。L5/S1膨出4例, 突出16例, 脱出2例。

1.3 操作方法

所有患者均采用俯卧, 根据CT资料选择最佳层面及最佳穿刺点, 选择最佳的穿刺路径测量并计算出穿刺点到靶点的深度及进针角度, 常规消毒铺孔巾, 采用2%普鲁卡因局部麻醉后行硬膜外穿刺, 首先沿设计方向进针, CT扫描确认针尖方向正确, 即可将穿刺针向预定深度推进, 扫描确定针尖是否位于椎间盘内; 穿刺进入椎间盘后, 行CT扫描确定针尖位置, 方向向下置入硬膜外导管。首次推注2%盐酸利多卡因2 mL加0.9%氯化钠注射液2 mL, 5~ 10 min患者患肢出现发热。采用10 mL注射器取20μg/mL医用臭氧8 mL推注, 5 min后推注消炎镇痛液(曲安奈德10 mg、维生素B12 1 000μg, 2%盐酸利多卡因2 mL, 用0.9%氯化钠注射液稀释至8 mL)。硬膜外导管用无菌纱布包扎固定。观察患者生命体征, 无不良反应后送患者回病房, 去枕平卧4 h。每日通过硬膜外导管注射20μg/mL医用臭氧8 mL及消炎镇痛液8 mL。每日1次, 10 d为1个疗程。分别于前、术后1个月及术后3个月, 3个时间点, 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, AS)进行痛觉评分。

1.4 疗效评价

对治疗后1个月与3个月时的疗效进行比较, 分为。①痊愈:症状基本消失、恢复正常工作及运动。②显效:从事原来工作时偶有腰部不适症状, 但不需要进一步治疗, 体力劳动不受限。③无效:治疗前后在症状及体征上均未见明显变化。

2 结果

本组43例患者均穿刺到位, 术后未见明显不良反应。术前VAS评分为(7.93 ± 1.09)分、术后1个月VAS评分为(1.85 ± 0.32)分、术后3个月VAS评分为(2.32 ± 0.41)分, 三个时间点计量资料间采用两样本均数比较的t检验, 治疗后1个月及治疗后3个月VAS评分与术前对比, P < 0.05;治疗后1个月与治疗后3个月VAS评分之间差异无统计学意义。治疗后1个月与3个月的疗效比较采用χ²检验(见表 1)。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 讨论 3.1 腰椎间盘突出引起腰腿疼的原理

临床和实验研究显示突出的椎间盘髓核对神经根的机械压迫可引起根性疼痛; 突出的髓核对硬膜囊外及神经根周围的血管压迫, 导致椎体侧后方的静脉回流障碍, 引起无菌性炎症; 突出的髓核释放的化学物质及血管长入突出髓核均可引起免疫性炎症, 这些化学物质刺激分布于小关节囊、后纵韧带、纤维环表面的细小神经及神经末梢而引起疼痛^{[2, 3]}。突出的椎间盘对神经根的压迫程度与其引起的疼痛症状和神经根体征无明显的正相关, 但与神经根的炎症密切相关^[4]。

3.2 臭氧联合硬膜外置管治疗椎间盘突出的机理

臭氧具有不稳定性和很强的氧化能力, 臭氧通过拮抗炎症反应中释放的免疫因子、炎性介质, 以减轻神经根水肿及粘连, 达到抗炎镇痛的目的。臭氧的氧化作用主要使对椎间盘的髓核中的蛋白多糖脱水, 出现胶原纤维、细胞衰退等现象, 可能使突出的椎间盘回缩, 以此达到减少或消除对神经根的机械压迫, 从而缓解乃至消除疼痛。同时注入维生素B12可营养神经, 逐渐恢复神经功能。硬膜外腔置管直接注射消炎镇痛液, 是因为利多卡因可以直接镇痛, 切断疼痛传导弧, 维生素B族具有营养神经、促进神经细胞代谢再生的作用, 激素能抑制炎症渗出, 消除神经根及局部的炎症, 并且药液在局部稀释降低了局部炎症因子的浓度, 使肿胀的神经根得以较长时间被浸泡在复合液中^{[5, 6]}。硬膜外置管注药是一种新的保守治疗方式, 与目前临床报道的硬膜外阻滞、硬膜外封闭、硬膜外冲击疗法等机理基本相似。首次注药可利于松解神经根粘连及清除局部炎症; 持续注药可改善神经根周围环境, 缓解神经根激惹症状, 从而达到临床治愈和缓解症状的目的^[7]。

3.3 臭氧联合硬膜外置管注射治疗腰椎间盘突出的优越性

椎间盘突出的治疗方法较多。外科手术切除, 损伤重、创伤大、痛苦重、恢复慢、后遗症多及费用高。经皮穿刺椎间盘切吸, 痛苦相对较小, 但容易复发、恢复慢, 有创伤。胶原酶治疗椎间盘突出, 创伤小、恢复快、痛苦小、但有副作用容易复发。^{[8, 9]}

本研究观察到CT引导下臭氧联合硬膜外置管注射治疗腰椎间盘突出安全系数高, 硬膜外置管可多次注射药物, 方便高效, 能较高程度的缓解患者的疼痛程度, 提高治疗效果及治愈率。治疗后1月、3月对VAS评分进行评估较治疗前显著改善, 表明臭氧联合硬膜外置管注射治疗腰椎间盘突出不仅有速效的作用, 而且同样具有持续效应, 患者的临床症状、体征及日常生活能力均得到了明显的改善。因此, 医用臭氧联合硬膜外置管注射治疗腰椎间盘突出是一项行之有效的微创技术, 具有疗效确切、微创、安全的特点值得在临床推广应用。