目前, 保乳治疗已成为早期乳腺癌患者广泛选择的治疗方式^{[1, 2]}。然而, 标准切线野放疗使心脏和肺不可避免的受到照射^{[3, 4]}。研究表明, 在乳腺癌的保乳治疗中, 乳腺组织较大的患者采取俯卧位进行切线野放疗可以有效地降低正常组织的受量[4。本研究选用6例东方女性乳腺癌患者分别采用仰卧位、俯卧位进行CT Sim扫描并制定调强放疗计划, 从靶区剂量分布、剂量分布适形度和均匀性及心脏、肺的受量方面比较不同治疗计划优缺点, 为临床选择治疗体位提供依据。

1 资料与方法 1.1 病例选择

随机选取本院2010年7月至2012年6月间12例来我院初治, 经病理证实的T1N0M0早期乳腺癌病例, 年龄40岁以上, 一般状况分级0~2级(ECOG标准), 术后切缘阴性> 2 mm, 无广泛的淋巴结及血管间隙浸润, 单中心病变。

1.2 设备

GE high-speed 80 CT模拟机, 乳腺体位固定系统, PHILIPS Pinnacle3 V9.2治疗计划系统。

1.3 方法 1.3.1 CT模拟定位

患者行乳腺特制托架体位固定, CT模拟定位, 做CT时采用增强、薄层扫描。将患者随机分为两组, 分别进行不同体位扫描。仰卧放疗计划制定时体位与CT模拟扫描时相同。俯卧位放时疗患者俯卧于一平面板上, 板上的一个可操作挡板夹紧患侧乳腺使之因重力作用下垂并远离胸壁。平面板两侧有扣环与体罩紧扣。仰卧位放疗时患者患侧上肢外展上举, 仰卧固定于乳腺托架上。使用螺旋CT在患者平静呼吸状态下进行扫描; 扫描层距为5 mm, 范围包括颈部、胸部及上腹部。将CT模拟定位图像传入Pinnacle计划系统工作站。

1.3.2 靶体积定义

调强放疗靶区勾画结合术中切缘内外上下放置的金属标记及术后CT影像来画术床, 术床外扩10 mm并加以修饰(前街轮廓表皮下5 mm, 底部紧贴胸壁), 形成临床靶区(CTV); CTV外扩10 mm并根据ICRU50和ICRU62报告修改(前界胸廓表皮下5 mm, 底部不超过胸壁)形成计划靶区(PTV)。

1.3.3 放疗计划设计

选用6MV X射线, 给予50 Gy/25 F的处方剂量。每例患者针对仰、俯卧位分别设计4野调强计划, 以PTV几何中心作为照射野中心, 根据靶区形状确定乳腺内外切线方向, 在切线方向适当展开照射野角度^[5], 如图 1。剂量优化后, 各计划以95% PTV体积获得5 000 cGy处方剂量进行剂量归一。

1.3.4 观察比较指标

在满足上述条件的前提下, 比较不同体位的两组调强计划的靶区适形度、均匀性, 全肺的V₃₀、V₂₀和平均剂量, 心脏的V₄₀和平均剂量。适形度指数(CI)的计算公式为, 其中为靶区体积, V_ref为参考等剂量线面包绕的靶区体积, 为参考等剂量线面所包绕的所有区域的体积^[6], CI值范围是0~1, 值越大, 适形度越好。均匀性指数(HI)的计算公式为: 处方, 其中D₂指在DVH图上2%的靶区体积对应的剂量; D₉₈指在DVH图上, 98%的靶区体积对应的剂量; 即计划给予的处方剂量^[7]; HI值越小, 剂量均匀性越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件对每个分析指标做配对t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 剂量分布图和DVH图

图 2、3分别显示其中两例患者的仰卧位和俯卧位调强放疗剂量分布和DVH图, 结果显示两种计划剂量分布图相似, 二者剂量存在一定差异:俯卧位肺的受照剂量优于仰卧位, 但靶区均匀性略差; 心脏受量无明显差异。

2.2 靶区适形度和剂量均匀指数

表 1为两种计划得出患者的适形度指数和均匀性指数, 分别用SPSS20.2统计学软件做配对t检验。可以看出, 仰卧位调强计划的HI优于俯卧位计划, 差异有统计学意义(t =-3.634, P = 0.015); CI无统计学差异。

2.3 危及器官的受量

表 2、3为两种计划模式危及器官受照射剂量的比较, 可以看出, 两种体位的计划心脏受到的照射量无统计学差异; 俯卧位的全肺V₃₀仰卧位(t = 8.001, P = 0.000);俯卧位的全肺V₂₀小于仰卧位(t = 8.098, P = 0.000);俯卧位的全肺平均剂量小于仰卧位(t = 2.999, P = 0.030)。由此可见, 俯卧位的肺受照剂量低于仰卧位。

3 讨论

在早期乳腺癌的治疗中, 采取保乳术并辅助放射治疗已被广泛应用并逐步取代乳房切除术^[1]。乳腺癌保乳术后加放射治疗可获得长期的局部控制率和良好的美容效果。乳腺癌治疗后患者的并发症越来越受到关注^{[8, 9]}, 放疗技术的改进将进一步降低并发症概率^[10]。

传统的乳腺癌术后放疗技术采取以切线野为主的仰卧体位技术, 但常规的切线野放疗法存在全乳内靶区剂量分布不均匀, 心脏、肺等危及器官受照剂量过高等缺陷。调强技术应用于乳腺癌术后放疗可提高剂量均匀性和靶区适形性, 减少靶区内高剂量区引起的乳腺局部皮肤和腺体组织纤维化并降低心脏、肺等危及器官的受量^[5]。

研究表明, 传统的仰卧位乳腺癌放疗术存在剂量分布不均匀, 正常组织受照剂量较高等缺陷。改变患者的治疗体位, 采取俯卧位进行放射治疗是一种简单有效的改进方法。乳腺组织较大的女性从中受益更为明显^[11]。与仰卧位相比, 俯卧位放疗也可降低患者腹部、骨盆和脊髓吸收的散射线剂量^[12]。在俯卧位的治疗中, 采用特制树脂平板辅助定位可有效确保CT扫描和治疗定位的重复性^[13]。

本研究对两种不同体位的乳腺癌放射治疗技术带来的差异进行对比, 结果显示俯卧位将明显相对传统的仰卧位降低肺的V₂₀、V₃₀和平均剂量。这是因为俯卧位因重力的作用使得乳腺组织下垂并远离胸壁, 将靶区带到了相对肺组织较远的区域。6例患者俯卧体位下的PTV平均长度为13 cm, 小于仰卧体位下的19 cm(P = 0.008), 使得肺的受照体积减小。而两种体位的心脏受量无明显差异, 因为心脏相对于乳腺组织的位置在两种体位下无明显变化。从本研究的结果来看, 采取俯卧位进行保乳术辅助放疗可降低肺组织的受照剂量, 对于肺功能较差的患者, 可考虑用俯卧位代替传统的仰卧位进行治疗, 以更好地使肺组织得到保护。