宫颈癌是女性常见的生殖系统恶性肿瘤, 随着妇科普查广泛开展及宫颈癌诊疗技术的提高, 发病率明显上升。宫颈癌早期治疗以手术为主, 中晚期则以放化疗综合治疗为主。研究表明, 新辅助化疗可以明显改善宫颈癌患者的生存率, 提高肿瘤的局部控制率, 降低远处转移率, 已经成为当前改善官颈癌疗效的一种主要方法^[1]。术前介入化疗栓塞术可以降低肿瘤分期, 缩小肿瘤体积和范围, 有效提高手术切除率, 提高患者生存率, 在临床上已经取得较好的疗效^[2]。本文观察我院收治的Ⅰb2-Ⅱa期巨块型宫颈癌术前行顺铂+紫杉醇的动脉介入新辅助化疗, 近期疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2009年1月~2011年12月在我院住院治疗的宫颈癌患者28例, 患者疗前均经宫颈活检或阴道镜下活检病理确诊为宫颈鳞癌, 并且疗前行盆腔MRI检查, 经三位副主任以上职称医师妇科作者单位:1浙江省丽水市人民医院妇产科, 浙江丽水323000; 2丽水市中医院作者简介:吴星梅, 女, 主治医师, 从事妇产科诊疗工作。体检, 按国际妇产科联盟(FIGO)标准分期为Ⅰb2~Ⅱa期, 其中Ⅰb2期13例, Ⅱa期15例。患者平均年龄为42.43岁(31~57岁)。均未接受过治疗。

1.2 病例选择

① 宫颈病灶直径≥4cm; ②宫颈病灶质硬, 以内生型为主, 阴道出血症状; ③盆腔检查宫旁增厚, 质硬, 但未达盆壁; ④骨髓造血功能无明显受损: WBC > 4.0 × 109/L, HB > 80g/L, 血小板> 100 × 109/L, ⑤无明显内科合并症, 肝肾功能和心电图正常; ⑥患者均被告知所要接受的治疗方法。

1.3 治疗方法

局麻下采用Selding技术, 经右侧股动脉穿刺, 导人5.0F的导管进入对侧髂内动脉, 选择性定位于子宫动脉开口处, 经动脉造影显示肿瘤血供, 缓慢注入一半的化疗药物, 注药时间不少于30 min, 注药后再注入明胶海棉颗粒栓塞血管。然后将导管头退至同侧髂内动脉开口处, 注入另一半化疗药物, 注药后再注入明胶海棉颗粒栓塞血管。拔管后穿刺部位压迫止血10~15 min, 并用加压包24 h, 穿刺侧下肢制动12 h, 测足背动脉博动情况。术后水化和止呕等对症处理。用药前12小时及6小时分别给予地塞米松片7.5 mg口服; 用药前半小时, 苯海拉明50 mg肌注。全部患者在化疗前、后通过MRI影像学检查测量肿瘤的最大直径及其垂直径线。介入治疗结束后2~3周行妇科检查及盆腔MRI检查, 了解肿瘤变化, 对疗效结果进行初步判定。化疗期间每周2次检测血常规, 每周检测血生物化学指标, 观察化疗毒副反应。

1.4 化疗方案

28例宫颈鳞癌患者采用的化方案为:紫杉醇135 mg/m² +顺铂75 mg/m²。

1.5 手术情况

介入治疗结束后10~14 d行手术治疗。所有病例均为采用全麻下广泛全子宫切除, 盆腔淋巴结清扫术。年轻鳞癌患者不做附件切除, 行右侧卵巢移位术。年轻腺癌患者经双侧卵巢活检无异常后保留一或双侧卵巢并行卵巢移位术。绝经后鳞癌及腺癌患者均行双侧附件切除术。

1.6 临床疗效评价

按WHO有关实体肿瘤治疗标准进行疗效判定。完全缓解(CR) :指肿瘤病灶完全消失; 部分缓解(PR) :肿瘤病灶体积缩小≥50%;无变化(NC) :肿瘤病灶体积减小 < 25%, 或增大 < 25%;进展(PD) :肿瘤体积增大> 25%, 并有新病灶出现。CR + PR为有效, NC + PD为无效。

1.7 组织病理评价

病理评估参考日本制订的实体肿瘤化疗组织学标准方法, 将组织学变化分4级: 0级:几乎没有肿瘤变性、坏死; I级: 2/3以内癌组织出现变性和坏死; II级: 2/3以上组织出现肿瘤变性、液化或被纤维肉芽组织所取代; III级:癌组织全部出现坏死、液化或消失, 或被肉芽或纤维组织所替代; 其中II~III级视为组织学有效。所有术后标本均行上述分级。

1.8 临床不良反应评价

患者的毒副反应主要包括胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能受损的情况, 在化疗中及化疗结束后观察毒副反应的发生情况。

2 结果 2.1 临床疗效判定结果

经2个疗程的动脉介入栓塞化疗, Ib2期l3例患者中, 1例达到完全缓解(CR), 11例患者达到部分缓解(PR); IIa期15例患者中, 13例临床达到部分缓解(PR), 2例无变化(NC), 总有效率为89.2% (25/30)。见表 1。

2.2 术后病理评价结果

28例患者化疗2个疗程后, 均行手术治疗。术后病理检查结果: Ⅰ级为2例(均为Ⅱa2期), Ⅱ级为23例, Ⅲ级3例, 组织学总有效率为92.8% (26/28)。见表 1。

2.3 不良反应发生情况

所有患者在化疗期间均出现了胃肠道反应, 26例患者在化疗期间出现了骨髓抑制的情况, 3例患者出现3度骨髓抑制, 经皮下注射粒细胞集落刺激因子, 所有患者的白细胞均能上升到正常; 22例患者化疗过程中出现了肝功能不同程度的异常, 经保肝治疗后好转; 2例患者出现了肾功能轻度受损, 化疗结束后, 在术前检查时恢复正常。

3 讨论

随着肿瘤诊治方面研究的进展, 作为女性生殖系统常见恶性肿瘤的宫颈癌, 其治疗方式也发生了改变。由既往的单一治疗模式向综合治疗方向发展。综合治疗能在一定程度上提高宫颈癌的治疗的疗效, 改善患者生存质量, 降低并发症和不良反应^[3]。对于Ⅰb2~Ⅱa期巨块型宫颈癌患者, 因其局部肿瘤体积大, 淋巴转移率高, 如单行手术治疗常不能达到满意的手术切除率, 且容易复发^[4]。而宫颈癌术前介入治疗则逐渐发挥着一定的作用。子宫动脉栓塞最早于1979年为治疗产后出血而应用于妇产科^[5]。随着该项技术的广泛应用, 在妇科肿瘤中, 子宫动脉栓塞术已经逐渐成为一个重要的辅助治疗手段。宫颈癌患者多存在阴道不规则出血。早期出血量少, 局部晚期病灶多表现为大量出血, 而病灶一旦浸润较大血管可能引起致命性大出血^[6]。在宫颈癌术前介入治疗中, 通过对子宫动脉的造影, 可以观察肿瘤血供情况, 评估病情, 为手术治疗提供帮助。根据动脉造影, 通过肿瘤供血动脉选择性给予肿瘤区域抗肿瘤药物灌注, 栓塞供血动脉, 使肿瘤细胞坏死, 凋亡, 肿瘤体积缩小, 减少手术切除范围, 降低手术造成的损伤, 改善患者的预后。动脉灌注化疗提高了肿瘤局部抗癌药物浓度, 并避免药物首先经肝肾组织而被破坏、排泄, 减少药物与血浆白蛋白结合而失效, 从而提高疗效和降低了不良反应。有报道显示, 髂内动脉灌注化疗药物后, 药物集中在盆腔的药物浓度是全身与腹腔用药的89倍和86倍^[7]。

本研究选择使用紫杉醇+顺铂动脉灌注化疗。多项文献报道了紫杉醇联合顺铂在辅助化疗中的突出疗效^[8]。紫杉醇类药物属细胞周期特异性药物, 主要作用于微管, 可使微管过稳定化及排列异常, 影响·240·中国辐射卫生2013年4月第22卷第2期Chin J Radiol Health, Apr 2013, Vol 22, No 2细胞分裂, 诱导细胞凋亡。本组28例患者行介入治疗后, CR + PR患者25例, 1例患者达到完全缓解, 24例患者达到部分缓解, 化疗总有效率可达到89.2%, 与国内外报道相似^[9]。术后病理组织学检查提示总有效率为92.8% (26/28)。其中Ⅰ级为2例, Ⅱ级为23例, Ⅲ级3例。病理分级Ⅱ-Ⅲ级的26例患者, 说明动脉栓塞介入化疗治疗反应率较高, 肿块均不同程度的坏死变性Ⅰ级患者均集中在Ⅱa2期巨块型肿瘤。同时患者在化疗过程中以及化疗后出现的不良反应轻, 化疗后都顺利地完成手术治疗。结果提示, 对于巨块型宫颈癌, 动脉介入新辅助化疗能够缩小肿瘤体积, 以利手术进行。介入治疗对肿瘤的消退作用有限, 手术可以去除残存的癌细胞, 降低盆腔复发率, 提高治疗效果。对于介入治疗后手术时机的选择也是非常重要的, 介入与手术间隔时间太长, 肿瘤血管侧支循环建立, 残存肿瘤细胞将会继续生长并局部浸润, 甚至远处转移。这时介入治疗对外科手术切除毫无帮助。有作者^[10]研究发现宫颈癌组织于介入治疗后48h之内可出现癌细胞的坏死, 7 d后坏死的癌细胞被吸收, 残存的癌细胞被增生的纤维组织包裹, 部分癌细胞形态无明显改变, 间质内有淋巴细胞增生, 从临床观察, 介入治疗后2~3周手术是合理的。本组病例在介入治疗10~14 d后均行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。既避开骨髓抑制期, 又使局部肿物消退达到最大限度, 化疗的毒副反应主要为骨髓抑制和肝功能异常, 在积极的升血象及护肝治疗下, 大多数患者可以耐受, 所有病例均未出现重度化疗反应和远期毒副反应, 化疗对患者的生存质量无影响。25例患者经过介入治疗可以使盆腔肿瘤缩小, 癌组织局限, 从而使周围组织界限清晰, 疏松, 有利于手术顺利进行, 术后病理表明阴道切缘均无肿瘤侵润, 由于动脉血管栓塞的原故, 术中出血明显减少, 手术成功率达到100%。本研究观察发现巨块型宫颈癌术前动脉介入化疗的近期疗效较好, 但其对宫颈癌患者长期生存率的影响, 尚需通过多中心前瞻性临床随机对照试验研究, 探讨更为合理的临床治疗方案。