非常规摄影^{[1, 2]}方式(The way of non conventional radiography, WNCR), 指X-ray常规摄影方式无法应用情况下不得已采用的特殊摄影方式。本文旨在对DR和CR的WNCR临床应用效果进行研究。

1 材料与方法 1.1 临床材料 1.1.1 DR临床材料

2008年3月~2010年7月某三级医院急诊、ICU和儿科WNCR检查139例(总部位160个, 总片数214张。其中急诊29例[男17例, 女12例, 年龄8岁~73岁, 平均(41 ± 10.3)岁]。为各种急症骨折、术中突发摄影, 7例为多个部位摄影(1例为6部位, 2例5部位, 4例3部位), 急诊中脊柱含颈椎、胸椎和腰骶尾椎; ICU78例[男43例, 女35作者单位:1北京通州新华医院放射科, 北京101100; 2北京朝阳医院放射科; 3北京东直门医院东区放射科; 4北京潞河医院放射科; 5北京同仁医院放射科; 6北京医院放射科作者简介:张立新, 男, 副主任技师和主治医师, 从事医学影像摄影及及诊断工作。例, 年龄41岁~89岁, 平均(65 ± 7.8)岁], 胸部为ICU患者, 脊柱为骨外科金属固定术后患者, ICU胸部含呼吸监护、胸外、心外、综合科和急诊监护等项; 婴幼儿32例[男15例, 女17例, 年龄10天~3岁, 平均1.8 ± 0.7岁)], 肺炎、ICU及先心病患儿。DR摄影方式摄影体位, 急诊头颅为切线或非常规位, 胸部为坐位、仰卧或半卧位, 腹部站立前后正位、非常规位, 脊柱为半仰卧位或仰卧水平侧位、强制位, 骨盆为非常规正侧斜位, 四肢及大关节为非常规正侧斜或强制位; ICU中胸部为半卧位、仰卧位或坐位, 骨外科脊柱为非常规正、侧或斜位或强制位; 婴幼儿胸部为仰卧位、半卧位或强制位, 腹部为倒立位、半仰卧位或强制位[强制位为急诊、ICU(病房)及婴幼儿患者病理或生理原因, 摄影无法配合时, 身体体位固定或家属制动, CR同理]。摄影技术条件(电压/电流/电量/摄影距离/滤线栅/辐射防护), 急诊头颅为65 kV/100 mA/8 mAs/0.8~1.2 m/(+)/有, 胸部为120 kV/320mA/1.1 mAs/0.9~1.8 m/(+)/有, 腹部为75 kV/ 100 mA/10 mAs/0.9~1.5 m/(+)/有, 脊柱为75~ 90 kV/100 mA/10~50 mAs/0.9~1.2 m/(+)/有, 骨盆为75 kV/100 mA/16 mAs/0.8~1.2 m/(-)/有; ICU胸部为60 kV/160 mA/3.52 mAs/0.8~1.2 m/ (+)/无, 骨外脊柱75~86 kV/100 mA/50~80 mAs/ 0.8~1.2 m/(+)/无; 婴幼儿, 胸部为120 kV/320 mA/0.6 mAs/0.9~1.5 m/(+)/有, 腹部为120 kV/ 320 mA/1.2 mAs/0.9~1.5m/(+)/有。

1.1.2 CR临床材料

2007年5月~2010年7月某二级医院急诊、病房及儿科WNCR检查147例(总部位195个, 总片数270张。其中急诊82例[男48例, 女34例, 年龄6岁~88岁, 平均(44 ± 7.6岁)], 为急症外伤骨折、术中摄影, 16例为多部位摄影, 急诊脊柱包括颈椎、胸椎和腰骶尾椎; 病房44例[男23例, 女21例, 年龄31岁~78岁, 平均(51 ± 6.8岁)], 为骨外脊柱骨盆、四肢术后患者, 3例为身体多个部位摄影, 胸部病房重症患者及病房脊柱骨盆和四肢患者为骨科、外科病房病例; 婴幼儿21例[男14例, 女7例, 年龄25 d~3岁, 平均(2.2 ± 0.5)岁], 急诊和儿科病房患儿]。CR摄影方式CR同部位摄影, 体位与DR基本相同。摄影技术条件(电压/电流/电量/摄影距离/滤线栅/辐射防护), 急诊头颅为68~77 kV/100 mA/10~20 mAs/0.8~1.2 m/(+)/有, 胸部为90~ 102 kV/100 mA/ 3~6 mAs/0.9~1.8 m/(+)/有, 腹部kV 90~102/100 mA/ 5~8 mAs/0.9~1.5 m/(+)/有, 脊柱72~92 kV/100 mA/8~55 mAs/0.9~ 1.2 m/(+)/有, 骨盆74~82 kV/100 mA/ 30~40 mAs/0.8~1.2 m/(-)/有; 病房胸部(内、妇) 58~66 kV/100 mA/10~20 mAs/0.8~1.2 m/(-)/无, 脊柱骨盆和四肢为48~86 kV/100 mA/8~80 mAs/0.8~ 1.2 m/(-)/无; 婴幼儿, 胸部72kV/100 mA/5~10 mAs/0.9~1.5 m/(-)/有, 腹部为72~74 kV/100 mA/8~15 mAs/0.9~1.5 m/(-)/有。

1.2 WNCR检查设备和方法

DR为GE BE Pridate LTD DR机, 电离室自动曝光摄影, PACS观察工作站, NEC LCD Monitor 19 in液晶显示器, AGFA Drystar 5503打印机出片。DR床头摄影用Mobile DaRt SHIMADZU移动式数字摄影X-ray系统, MJX-1000J延时10 s曝光, 摄影后图像传输至工作站处理, 推至PACS工作站观察或打印机出片。CR为Kodak CR400 plus设备、胃肠Vostro 200 ArchiveM设备及SIEMENS移动式X射线机, GP-25 IP板, 隔室监控或迷路距离防护曝光, 8700激光相机后处理成像出片。

1.3 病例入选标准和部位及片数计算

病例入选标准病理或生理原因, 常规X-ray摄影无法达到诊断要求, 采用DR和CR的WNCR摄影患者。病例以摄影部位为计算单位, 一个部位, 计算部位一个, 急诊、病房及婴幼儿单人多部位摄影, 摄多少个部位, 就统计为部位多少个; 片数按身体部位摄体位图像数计算, 每个部位摄多少幅非常规图像, 片数就计数为多少张, 并评价影像质量。例如, 急诊摄胸部非常半卧位和非常规脊柱正、侧位, 病例记数为1例, 部位计数为2个, 片三幅, 计数为3张。

1.4 评价标准 1.4.1 摄影评价

患者单部位摄影用时(s); 单次摄影规模(人/d); 床头集体用时(min)。首次摄影成功按首次摄影有效率评价(首次摄影成功部位数与部位总数百分比)。首次摄影失败的原因、产生非甲级片原因按位置不准、条件不当、呼吸和运动伪影和患者不完全配合评价。使用SPSS 16.0统计软件包分析, χ ²检验, P < 0.05差异有统计学意义。

1.4.2 诊断评价

① 甲级片要求位置正确, 图像清楚, 对比度好, 符合诊断要求。②乙级片要求位置正确, 图像清楚, 对比度好, 基本符合诊断要求。③丙级片为位置差, 图像模糊, 只能看清解剖结构。④废片为位置差, 图像模糊, 不能诊断。病例由1名副主任技师和2名主管技师双盲(各自独立)评价。

1.4.3 辐射防护标准判定

WNCR情况,判定急诊、ICU(或病房)和婴幼儿非常规摄影辐射防护的有或无, 有辐射防护判定为有, 无辐射防护即判定为无。比较DR和CR相应WNCR部位单次摄影电量^[3](mAs)大小。

2 结果 2.1 摄影结果 2.1.1 摄影效果(表 1)

WNCR中, DR检查规模大、连续, CR检查规模中小、断续; 单次检查显像出片用时DR短于CR, 床头检查多摄影后集体出片成像, 不同规模下, 总体出片计时CR短于DR。

2.1.2 首次摄影结果

首次摄影成功部位DR 143个(急诊45个, ICU 71个, 婴幼儿27个), 失败17个, 成功率89%; CR 151个(急诊95个, 病房40个, 婴幼儿16个), 失败44个, 成功率72%。χ² = 8.803, P = 0. 003 < 0.05, 差异有统计学意义。首次摄影失败情况:急诊中, 位置不准(DR 2个, CR 8个), 条件不当(DR 0个, CR 3个), 呼吸和运动伪影(DR 0个, CR 5个), 患者不完全配合(DR 3个, CR 13个); ICU或病房, 位置不准(DR 1个, CR 2个), 条件不当(DR 0个, CR 3个), 呼吸和运动伪影(DR 1个, CR 2个), 患者不完全配合(DR 5个, CR 3个); 婴幼儿, 位置不准(DR 2个, CR 2个), 条件不当(DR 0个, CR 0个), 呼吸和运动伪影(DR 1个, CR 1个), 患者不完全配合(DR 2个, CR 2个); 失败总数, 位置不准(DR 5个/29%, CR 12个/ 27%), 条件不当(DR 0个/0%, CR 6/11%), 呼吸和运动伪影(DR 2张/12%, CR 8张/18%), 患者不完全配合(DR 10个/ 59%, CR 18个/43%)。

2.2 诊断结果 2.2.1 诊断临床结果

DR WNCR组(图 1, 图 2) ICU占56% (78例/139例), 胸部或骨外脊柱患者; 急诊占21% (29例/139例), 急症外伤或术中患者; 婴幼儿23% (32例/139例), 急诊及ICU患儿。CR WNCR组(图 3~图 4)急诊比重56% (82例/147例), 急症外伤或术中患者; 病房和婴幼儿居二、三位(44例、21例/147例), 病房内、妇科胸部或骨、外患者为主, 婴幼儿为门急诊或病房胸腹部检查。

2.2.2 影像质量评价结果

首次摄影影像质量:急诊中, 甲级片(DR 41张, CR 106张), 乙级片(DR 25张, CR 38张), 丙级片(DR 18张, CR 25张), 废片(DR 0张, CR 22张); ICU或病房中甲级片(DR 77张, CR 32张), 乙级片(DR 10张, CR 11张), 丙级片(DR 6张, CR 10张), 废片(DR 0张, CR 7张); 婴幼儿中(DR 26张, CR 14张), 乙级片(DR 6张, CR 5张), 丙级片(DR 5张, CR 4张), 废片(DR 0张, CR 3张); 甲乙丙或废片总数中甲级片(DR 144张/67%, CR 152张/ 56%), 乙级片(DR 41张/19%, CR 54张/20%), 丙级片(DR 29张/14%, CR 39张/15%), 废片(DR 0张/ 0%, CR 25张/15%)。产生非甲级片原因:急诊中, 位置不准(DR 13张, CR 19张), 条件不当(DR 0张, CR 10张), 呼吸和运动伪影(DR 13张, CR 12张), 患者不完全配合(DR 17张, CR 37张); ICU或病房, 位置不准(DR 7张, CR 6张), 条件不当(DR 0张, CR 5张), 呼吸和运动伪影(DR 4张, CR 8张), 患者不完全配合(DR 5张, CR 9张); 婴幼儿, 位置不准(DR 3张, CR 2张), 条件不当(DR 0张, CR 2张), 呼吸和运动伪影(DR 4张, CR 3张), 患者不完全配合(DR 4张, CR 5张); 非甲级片总数, 位置不准(DR 23张/33%, CR 27张/23%), 条件不当(DR 0张/0%, CR 17张/14%), 呼吸和运动伪影(DR 21张/30%, CR 23张/20%), 患者不完全配合(DR 26张/37%, CR 51张/43%)。

2.3 辐射防护结果

ICU(病房)患者和家属、其他患者等人员无防护, 技师铅衣、距离和隔室迷路防护; 急诊患者和婴幼儿多标准防护, 技师铅室防护。电量比较, DR小于CR。例如:急诊头颅电量比较, 8 mAs (DR) < 10~20 mAs(CR), 余摄影部位电量比较同理。

3 讨论

摄影、诊断和防护综合评估, WNCR DR优于CR, 其应用要在摄影、诊断和辐射防护基本或部分符合要求, 对患者伤害最小的前提下, 选择相应设备并发挥其各自技术优势, 最大限度满足临床对患者诊治需要。

3.1 把握本质

非标准摄影体位和技术条件是WNCR的本质特征, 摄影时要重点把握。DR和CR摄影体位原则上相同: ①发现疾病。如角铁致头颅枕部斜槽骨折应摄患部长轴切线位, 常规位因重叠难发现病变, 用胃肠机动态观察^[4]病情并抓拍更佳, 但体位移动不当对患者身体有伤害。②病情允许可行。如急诊颈部骨折或脱位, 摄仰卧水平侧位不加重患者病情又易发现病变。③常规摄影方式为基础。急诊重症非常规摄影, 标准可适当降低; ICU(病房)摄影, 体位设计以病人为中心, 家属支持, 医师预案急救, 合格再取出FPD(或IP板); 婴幼儿摄影, 家属配合体位强制, 呼吸末抓拍曝光。摄影技术条件按感光效应E = K × (Vⁿ × mAs/t²)规律, 距离t远, mAs大, 距离t近, mAs小; 同部位摄影, 管电压可相同, 电量DR低于CR 1/5; DR或CR移动设备无法应用滤线栅时, 如腰椎及骨盆摄影电量比原来减少1/3~1/2。

3.2 适应临床

① DR和CR WNCR要按影像设备特点及服务范畴, 针对不同疾病具体情况, 综合考虑可行、能满足诊断要求、减少辐射的设备及摄影方案。②WNCR适用肺部常规疾病、外伤骨折、骨科术后及高密度异物情况, 对实质脏器影像诊断有限时应根据实际对患者酌行B超、CT或MRI检查。③质控原则和病情允许, WNCR摄影、诊断和防护标准可适当降低, 但不能无限制。如ICU监护仪器下摄影, 患者可无防护, 不用屏气, 摄影距离适度, 摄影中心线尽量垂直身体或FPD(IP板)平面中心。

3.3 优势摄影

① DR时效高^[5], 不满意可立即重摄, CR不满意重摄成像过程繁琐, 为提高首次摄影成功率, WNCR摄影首选DR, 次选CR, 用移动胃肠机动态抓摄更佳; 抓患者体位配合、避呼吸运动伪影、用合理技术条件和改摄影失败原因, 可提高甲级片率。② DR适于大中规模连续检查, CR适中小断续规模检查。要正确处理DR和CR WNCR难点、重点和特殊点^[2]。移动DR FPD贵重, 避免受损, CR IP板标记准确、定期维护更换。

3.4 确保诊断

正确摄影前提下, 影像质量效果DR优于CR^[6], 具体摄影要将DR和CR后处理功能发挥至最佳。

3.5 趋避辐射

① 按照射量最小化原则, WNCR摄影首选DR, 次选CR; ②单个部位非常规摄影, 摄影片数不宜过多, 单部位以每次摄片1~2张为宜, 多部位每次不宜超过3~6张规模, 务必将辐射剂量降至最低; ③除特殊情况难防护外, ICU患者及家属、急诊和术中患者、婴幼儿无防护或防护不到位现象要杜绝, 加强隔离防护设备的研制应对无菌手术情况很重要^[2]。④首次摄影成功, 避免重摄及二次以上不必要的辐射照射。