肥大性肺性骨关节病((hypertrophic pulmonary osteoarthropathy, HPO), 简称肺性骨病, 本病起病和进展缓慢, 临床多表现肢体和关节肿痛, 活动受限, 常呈多发性和对称性, 可先于呼吸道症状出现, 易误诊为单纯性骨关节病, 而忽略肺部疾病, 而肺肿瘤患者伴骨痛时又需鉴别是否骨转移, 笔者对2010年1月~2012年6月在我院行骨显像检查中发现的22例HPO患者的显像结果进行分析, 以提高对该病的认识。

1 临床资料与方法 1.1 病例资料

本组患者中男性18例, 女性4例, 年龄42~80岁, 平均63岁。作过一次骨显像15例, 2次骨显像7例, 行X射线检查10例。18例患者出现不同程度四肢、关节痛, 伴有杵状指(趾) 5例, 4例患者因胸痛、腰背痛而行骨显像。

1.2 仪器与方法

采用西门子E-CAM DNET型SPECT仪, 配低能高分辨准直器, ^99mTc-MDP(亚甲基二磷酸盐)由中国原子能研究所提供。患者静脉注射^99mTc-MDP 1 110 MBq, 三小时后排空膀胱仰卧于检查床上行全身显像, 前位及后位采集计算机处理后获全身骨影像。

1.3 HPO阳性判断标准

由2名核医学医师判断。①四肢长骨, 尤其是下肢呈对称性"双条征"样放射性浓集; ②四肢长骨呈不均匀非对称性放射性浓集; ③关节周围对称性放射性浓集^[1]。

2 结果 2.1 显像结果

本组22例患者均发现下肢骨"双条"征, 其中10例同时累及上肢骨; 8例有双侧膝、踝、腕、肘关节周围放射性浓聚。合并骨转移者3例。

2.2 手术及病理

证实肺癌19例, 食道癌3例(原发性腺癌10例、鳞癌7例、小细胞癌3例、转移性腺癌2例)。其中2例患者未疑及肺癌的情况下因发热、关节痛就诊, 骨显像提示HPO, 进一步检查证实肺癌。

3 讨论

HPO多继发于胸部疾患, 如慢性感染、良恶性肿瘤等, 特别以肺癌最常见, 本组肺癌占86%。艾星浩^[2]等报道肺癌占90.7%, 认为HPO多发生于周围型肺癌, 以腺癌最多, 占51.4%, 其次为鳞癌, 占17.6%, 而低分化癌和小细胞癌少见。发病机理尚未阐明, 一般认为与组织缺氧、感染产生的有毒物质和局部血循环量增加等因素有关。X射线主要表现为骨膜下新骨增生, 骨膜增生的形态多样, 可为线状、花边状或葱皮状。骨膜反应主要见于股骨下端、胫腓骨、尺桡骨远端, 掌指骨、跖趾骨, 均为双侧对称性^[3]。核素骨显像是发现新骨形成的灵敏方法, 且一次成像, 较X射线检查更早更全面发现病灶。本组10例患者行X射线检查仅3例提示肥大性肺性骨关节病。

HPO骨显像的特征表现分为3种类型: ①沿长骨特别是下肢的"双条"征, 通常对称; ②肢体(主要是下肢)不均匀的非对称性放射性增加, 类似骨转移; ③关节周围对称的放射性增加, 应与多关节炎或全身性疾病鉴别^[4]。本研究22例中全部有"双条"征, 8例在有"双条"征的同时有多关节炎表现, 上述3种显像类型中, 认为"双条"征为最主要特征, 好发于四肢骨, 尤其是下肢骨。这在本研究中得到了证实。

本组HPO同时合并骨转移者3例。通常核素骨显像对骨转移和HPO不难鉴别, 因为二者图像各有特点。肺癌主要是转移到红骨髓丰富的骨骼, 以脊柱、肋骨为多, 异常放射性浓聚主要在骨髓腔; 而HPO主要发生在四肢骨、长骨骨干等缺少红骨髓的部位, 异常放射性浓聚主要在骨皮质。骨转移灶多呈不规则性、局限性、非对称性放射性浓集, 而HPO则呈规律、均匀、对称性分布。另外, 骨转移与肺癌疗效关系不大, 而HPO与肺癌疗效有较大关系^[5]。本研究有7例患者在手术、化疗或放疗后复查骨显像, 发现"双条"征完全消退3例(如图 1、图 2), 有所缓解3例, 1例无明显变化。提示对原发病灶进行治疗后, HPO也随之减轻或痊愈。

艾星浩^[2]等从临床角度分析发现HPO好发于45岁以上、吸烟史> 400年支的男性, 与肺癌高危因素一致, 其关节痛和杵状指可先于呼吸道症状出现长达数月之久, 为胸部肿瘤主要是肺癌的早期信号之一。

综上所述, 笔者认为HPO以"双条"征为显著特征, 主要与胸部肿瘤特别是肺癌有密切关系。有文献报告^[6]在407例鼻咽癌病人中, 发现27例HPO患者中13例有肺转移, 7例HPO发生早于肺转移, 认为肥大性肺性骨关节病可看作是肺转移的早期征象。