乳腺癌发病率在女性相关癌症中占第一位, 我国乳腺癌发病率较西方国家高, 但我国30~40岁年龄段发病率较西方国家高^[1], 在我国每年乳腺癌新发病例中≤35岁年轻患者所占比例约为10%~15%^[1], 近年来我国乳腺癌发病率呈逐年增高趋势。与其他年龄段相比, 年轻乳腺癌ER及PR (-)比率高, 内分泌治疗疗效差, 转移发生率高。研究文献认为年龄可以作为影响预后的独立因素^[1], 早发现、早诊断、早治疗可以明显提高生存率^[2], 因此, 必需不断提高X射线诊断符合率, 及时诊断及治疗, 降低死亡率。

1 资料和方法 1.1 一般资料

国际上就年轻乳腺癌的定义尚有争议, 在本文中采用≤35岁作为界限, 收集本院2011、1 ~2012、5以乳腺疾病就诊并行X射线检查病例329例, 所有患者均为女性, 年龄20~35岁, 平均年龄约为30岁, 患者以乳腺肿块或乳痛、乳头溢液来诊, 术后病理35例为乳腺癌, 22例为浸润性导管癌, 2例髓样癌, 2例炎性乳癌, 1例粘液癌1例导管原位癌(DCIS)有7例误诊病例, 其中5例术前BI-RA DS- 2、3级, 2例术后病理为浸润性导管癌, 1例为导管原位癌(DCIS), 1例粘液癌, 1例炎性乳癌, 2例术前诊断为BI-RADS-4、5级, 术后病理1例为乳腺腺病瘤, 1例为错构瘤。

1.2 方法

采用美国Hologic公司ASY-00676型全数字乳腺机, 常规采用双乳头足位(cranio-caudal view, CC)及内外斜位(mediolateral oblique view, MLO), 自动设置曝光条件, 获取图像后在PACS (Picture Archiving and Communication Systems)系统进行图像后处理, ,由2名经验丰富的高年资医师发出诊断报告。诊断依照美国放射学会(American college of radiology ACR)推荐乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)2003年第四版, 分为1~5级, 0级:X射线显示不满意, 需要结合其他检查方法进一步检查; 1级:阴性, 无异常发现; 2级:良性表现; 3级:可能良性发现, 建议定期随访; 4级:可疑异常, 需考虑活检; 5级:高度怀疑恶性, 临床应采取适当措施。乳腺分型以腺体组织> 75%。51%~75%、25%~50%、＜25%的比例分为致密型、多量腺体型、少量腺体型、脂肪型^[3]以致密型、多量腺体型为一组, 以少量腺体型、脂肪型为另一组。误诊率=其中误诊人数/曾诊断为某病人数× 100%, 其中误诊人数包括漏诊病例^[4]。

2 结果 2.1 病变部位

35例年轻乳腺癌病例中21例位于外上象限, 8例位于内上象限, 5例位于乳晕下方及其他象限包括1例位于导管上皮尚未穿透基底膜。

2.2 乳腺分型及误诊率

致密型与多量腺体型误诊病例4例, 曾诊断乳腺癌人数(其中假阳性1例, 术后病理乳腺癌病例19例)20例, 误诊率20%, 少量腺体型及脂肪型误诊病例3例, 曾诊断乳腺癌人数(其中假阳性1例, 术后病理乳腺癌病例16例)17例, 误诊率18%。

2.3 误诊病例X射线征象与病理对照分析

本次搜集病例中35例术后病理为乳腺癌, 7例误诊病例中, 假阴性病例5例, 1例肿块边缘较规整, 大小约1.5 cm × 1.3 cm, 诊为纤维腺瘤, 病理为粘液癌, 2例术前诊断乳腺增生, X射线显示乳腺结构扭曲紊乱, 可见结节状致密影, 乳腺内散在颗粒状钙化, 术后病理浸润性导管癌, 1例于乳腺结构紊乱, 乳晕下区散在少许点状钙化, 因有乳腺癌家族史, 病人坚持做活检, 术后病理导管原位癌(DCIS), 1例为哺乳期, X射线表现可见乳腺增大弥漫性密度增高, 密度不均, 腺体边缘不规整, 观察病人乳腺皮肤红肿, 诊为乳腺炎, 治疗后效果欠佳, 遂行活检病理炎性乳癌。假阳性病例2例, 1例术后病理乳腺腺病瘤, X射线表现乳腺结构紊乱, 其间可见多发呈簇状分布钙化影术前诊为BI-RADS -4级。1例术后病理为错构瘤, X射线表现为乳腺内可见一团块影, 密度不均, 边缘不规整。

3 讨论

年轻乳腺癌的特点^[5]:①中青年女性乳腺腺管增生组织密度高, 天然对比度差, 病灶易被掩盖; ②中青年女性乳腺病及良性肿瘤发病率高, 良恶性病变影像有交叉; ③病理类型以浸润性导管癌居多, 恶性程度高, 易发生转移, 预后差; 全数字乳腺X射线摄影(FFDM)较普通钼靶X射线诊断灵敏度及特异度有很大提高^[5], 但对于年轻乳腺癌诊断的误诊率仍较高, 因而分析总结误诊X射线征象特点, 提高诊断符合率尤其重要。

3.1 年中青年乳腺结构特点对X射线影像的影响

本次收集病例中一例哺乳期乳腺癌患者, X射线表现乳腺弥漫性密度增高, 结构迂曲紊乱, 可见腋窝淋巴结, 局部皮肤可见红肿, 按炎症治疗后效果不佳, 后取活检病理为炎性乳癌。青春期乳腺腺管分支增多, 组织结构密实, 腺体多, 脂肪少, 缺乏天然对比, X射线层次欠清晰。生育期月经期前腺管增生, 小叶周围充血水肿, 月经周期间结构较松散, 宜在月经后4~6 d摄片^[6], 妊娠期腺管增生组织更加厚实, 还可见乳腺导管延长扩张, 哺乳期泌乳素分泌刺激腺泡分泌, 导管扩张, 内含较多乳汁, 微小病变更加难于显示。需适当增大投照条件, 灵活运用FFDM的后处理功能, 提高病变检出率。

3.2 误诊病例中易忽视的不典型征象与病理基础

① 2例术前诊断乳腺增生, 术后病理浸润性导管癌, X射线示乳腺结构迂曲、紊乱, 回顾性分析术前X射线片与对侧对比可见非对称性局部乳腺密度增高, 乳晕下区乳管扩张, 仔细观察乳腺实质边缘不规整似见局部有尖角征, 病理肿瘤细胞浸润大量纤维组织增生及周围组织水肿, 使相应组织密度增高, 肿瘤细胞无序生长牵拉周围乳腺组织扭曲变形, Cooper韧带增厚, 文献报道硬化性腺病及术后疤痕也可有此改变^[6]。②1例X射线示一肿块影, 边缘清晰较规整, 术前诊断纤维腺瘤, 病理示髓样癌, 回顾性观察术前X射线片, 肿块密度较周围腺体高, 未见透明晕, 测量片中肿块大小与术中所见大小相似, 纤维腺瘤多见于青年女性^[6], 影像诊断医生应正确掌握触诊方法, 触诊肿块与X射线影像显示大小的比较是良恶性病变的鉴别点之一, 恶性病变肿块多密度较高, X射线显示肿块大小小于触诊所及, 纤维腺瘤X射线所示大小等大或稍大于触诊所及, 肿块边缘光整也可见于髓样癌、胶样癌、粘液癌。乳腺癌病理类型的多样性决定了X射线影像的多样性。③1例术前X射线示乳腺弥漫性密度最增高, 结构迂曲紊乱, 腋窝淋巴结稍增大, 术后病理为炎性乳癌, 回顾性分析可见乳腺局部皮肤增厚> 3 mm, 病理肿瘤细胞侵及真皮及结缔纤维组织淋巴管, 淋巴管及毛细血管内可见肿瘤细胞及炎细胞。腋窝淋巴结正常多为卵圆形, 横径＜1 cm, 文献表明妊娠期哺乳期乳腺癌以炎性乳癌多见, 多累及淋巴结^[6]。④1例于乳晕下区少许点状钙化, 术后病理导管原位癌(DCIS), 钙化可为乳腺癌唯一征象, 良恶性钙化的鉴别不仅要观察形态, 分布规律也极其重要, 弥漫性或散在分布全乳腺内时, 良性钙化可能性较大, 区域性与腺叶分布较一致时或位于以乳头为顶点的三角区域内的钙化, 线状分布的钙化且与导管走形一致时, 需考虑为恶性钙化, 后者极有可能是导管内钙化, 因为乳腺癌通常是沿乳管系统发展, 另外小范围内的多发钙化, 恶性也不能排除。未见明显肿块, 但显示有恶性倾向的钙化时是X射线引导下穿刺活检的适应症^[7]。钙化的X射线诊断要点之一是确定解剖部位, 乳腺导管系统的分布较复杂, 彼此间可相互缠绕^[8], 腺叶的大小不一, 有时钙化的分布是否符合解剖分布难以判断。文献描述囊内乳头状瘤钙化较多见大小不一, 密度不均, X射线征象类似恶性钙化表现, 良性钙化可见于纤维腺瘤退变(颗粒状钙化)囊肿壁有时可见弧形钙化, 硬化性腺病钙化常见^[9]。⑤1例X射线表现乳腺结构紊乱, 其间可见多发呈簇状分布钙化影, 术前诊为BI-RADS-4级, 术后病理乳腺腺病瘤。乳腺增生症又称乳腺结构不良, 以小叶小管及末梢导管及纤维组织增生为特征, 乳腺增生症组织病理分类各家观点不同, 组织病理改变是X射线征象的基础, 因而其X射线分类尚无定论, 以下分类较常使用, 乳腺增生症又称乳腺结构不良, 早期病变称乳腺组织增生, 部分可发展为乳腺腺病, 又分为3期:小叶增生期, 纤维腺病期, 纤维化期, 纤维腺病期后期可表现为硬化性腺病, 旺炽性硬化性腺病, 乳腺腺病瘤^[10]。乳腺结构不良X射线表现多样, 可见乳腺密度局部或普遍增高, 腺体结构扭曲、紊乱, 呈多发团状及结节状致密影, 边缘不清, 可见钙化, 有时与乳腺癌鉴别困难。⑥1例术后病理为错构瘤, X射线表现为乳腺内可见一团块影, 密度不均, 边缘不规整。错构瘤主要由脂肪组织、纤维组织及腺体增生, 肿瘤中三种组织比例不同, X射线表现也不相同, 肿瘤边缘清晰但无真正包膜, 典型的X射线征象为密度不均的肿块影, 其内也可见小囊状及条状钙化, 若肿瘤成分以纤维组织为主, 则肿块密度较高, 易被周围致密的乳腺结构掩盖。不同生理周期摄片对病变的显示有影响, 月经期前乳腺腺管增生, 小叶充血水肿, 病变边缘模糊不清, 而月经周期间乳腺结构较松散, 病变边缘易显示清晰^[6]。

年轻乳腺癌乳腺腺体丰富, 妊娠及哺乳期尤明显, 致密型及多量腺体型较多, 天然对比度差, 微小病变易被掩盖, 一些表现多样的乳腺增生疾病及高级别的恶性病变, 肿块边缘较规整, X射线表现与良性病变有交叉, 除典型征象外, 更需重视一些细微的非典型征象, 如乳腺皮肤增厚, 乳腺局部密度增高, 乳腺结构扭曲紊乱, Cooper韧带增厚, 乳晕下导管迂曲、扩张, 血管影增多增粗等, 行双侧乳腺对比检查, 以上不典型征象更易检出, 在日常工作中, 需密切结合临床及其他检查, 必要时活检或短期随诊, 减少漏误诊, 及早诊断及早治疗, 挽救病人生命。