核工业尤其核能的发展，在造福人类的同时，也存在着发生核事故、核污染扩散的隐患。作为一种高风险行业，核能发展完全建立在核安全的基础之上。核能界对于核安全的重视程度超出了常规行业，并且开发了从设计、技术、运行、管理和文化等多个层面的核安全建设体系。对于核安全的认识经历了三个阶段，即从最早的核安全技术主导管理模式，发展到美国三里岛事故后重视人因工程和制度主导的管理模式。1986年前苏联切尔诺贝利核事故以后，IAEA的核安全专家们通过对事故发生、发展过程的根本原因分析，提出了建设核安全文化的理念^[1]，这一理念对于安全文化建设有着深远的影响，并且在很多行业得到推广和普及。此后，IAEA通过几年的努力，出版了数份文件，系统地提出了核安全文化的定义、体系、建设方法、评估办法、自我完善机制等内容，核安全文化理念达到了成熟的阶段。由此，核安全文化建设在世界多数核电站甚至于普通工业安全领域得到了推广和应用。在核电站，形成了一种从核安全文化的高度规范员工的思想和行为、认识事故和预防核事故的热潮。

核安全文化建设的意义在于，它充分考虑了现代工业的生产特点和管理理念，从关注与安全生产直接相关的人的因素方面入手，进一步提升和完善了核安全的防范机制，将安全和事故预防落实在每一名员工具体的生产活动中，提高了安全有效性。

2011年3月11日，日本福岛核事故的发生举世震惊，核能与核安全问题再次引起世人瞩目。在事故发生后的最初一段时间里，媒体与公众对事故发展进程的关注、对辐射危害的恐慌和对核安全的疑虑，无疑给有关国际组织、各国核管理当局和政府以及核电运营者带来了极大的压力，也促使人们进一步思考、研究目前核安全体系所面临的深层次问题以及核能发展的政策问题。

1 事故原因分析

自福岛核事故以来，一些专业人士从多个角度对福岛核事故的发生、发展以及事故原因进行了总结，信息大多来源于日本政府或东京电力的信息发布、事故报道、监测结果以及事故推测。迄今为止，国际组织如IAEA、日本政府、日本国会、东京电力等都已经发表了一份事故调查报告，报告内容涉及事故描述、原因分析、管理体制、对策措施、放射性泄露量等。这些报告从各自专长和调查角度分析了事故的产生和根本原因，其中不乏矛盾之处。

2011年12月26日，日本政府发布了福岛核事故调查委员会最新调查报告^[2]。日本政府认为，东京电力公司和政府监管机构未能履行自己的职责，未能为重大突发事件做好充足准备并迅速作出回应。例如，事先都没有对海啸引发核事故的威胁做出准备，应急准备大楼甚至没有空气净化过滤器，东京电力公司没有对操作人员进行足以应对严重事故的训练。当15 m高的海啸来袭时，操作人员错误判断1号核反应堆应急冷却系统的状态，未能及时发现和报告该冷却系统已经不能正常工作，也未能及时向核反应堆注水进行冷却处理，失去了冷却堆芯的最佳机会。报告同时谴责了政府未能按照处理核危机的指南行动、核危机发生后未能就人员安全问题采取果决行动、政府对核危机的应对速度迟缓、东京电力公司和政府官员关于核危机的模糊声明等。报告认为，当局和东京电力公司对核事故准备不足，以至于事故处理过程中充满错误。报告结论认为，日本的预防核灾难方案存在根本缺陷，日本应根本转变其预防灾难的方式。

2012年6月20日，东京电力公司“福岛核事故调查委员会”公布最终报告^[3]，内容包括事故应对情况、放射性物质扩散状况分析结果等。虽然调查过程中也成立了由外部专家参与的“验证委员会”，但东京电力表示“在调查过程中听取了他们的意见”，没有将详细验证内容写入报告。在报告中，东京电力公司强调，事故当初从未考虑过把全体人员撤出核电站。报告还反驳了前首相菅直人等事故当时政府核心人士的说法，称公司安排必要人员留守现场以应对事故“并非出于首相的发言”。最终报告延续去年12月中期报告的观点，认为核电站的重要设备未因地震而损坏。报告重申事故原因是“发生了高度超出预想的海啸”。报告断定造成核电站西北方向污染严重的原因是2号机组安全壳内的气体外泄，但未指明具体受损部位。因此，东电调查的客观性和恰当性广受质疑。

2012年7月5日，日本国会“福岛核事故调查委员会”正式发布福岛核事故最终调查报告^[4]。作为第三方，独立调查委员会首次将福岛核事故的根本原因定性为“人祸”而非自然灾害。报告认为福岛第一核电站的问题在东日本大地震发生之前就已经存在，事故发生发展完全是由于东京电力公司和日本监管当局的监督不力所致。报告认为日本大地震中，造成福岛第一核电站重大核泄漏事故的根本原因在于日本监管当局和东京电力公司之间的关系错位，导致“监视、监督机制崩溃”，因此失去了预防核泄漏事故的最好时机。报告指出尽管地震也是核泄漏事故产生的直接影响，但东京电力公司本部对事故现场的抢救不力。报告从根本上否定了早前东京电力公司“福岛第一核电站事故调查委员会”报告中将福岛核事故原因归咎于“没有想到会发生超出预想的海啸，未能防止事故”这样的原因。报告认为福岛第一核电站曾处于无法保证可抵御地震或海啸的脆弱状态，东京电力公司与日本原子能安全委员会没有做出必要的防灾准备，要求日本政府和和监管当局应重新完善政府的危机管理体制。

2012年2月28日，日本民间调查机构的报告认为，菅直人强令东京电力公司派人坚守核电站，进而避免危机恶化值得肯定。不过，这名时任首相直接介入现场指挥，反而给抢险添乱。报告认为，面对核电灾害对策指南中未能预想到的地震和海啸双重打击，菅直人及其幕僚忽略了政治家和技术官僚的角色差别，首相官邸越级承担原本属于各省、厅以及相关企业的职责，但基本没能发挥任何作用。首相官邸人员花大量时间了解事故细枝末节，试图直接指挥，却没能把握全局。报告说，最典型的例子是他们坚持要求用淡水冷却，耽误了抽取海水给反应堆降温。

从事故发生情况看，福岛核事故的发生不仅与核电站所处位置出现的极端自然条件有关，也与核电站的设计技术和核安全文化的弱化或缺失密切有关。事故的直接原因在于，第一，福岛核电站存在技术设计缺陷，比如安全壳容量太小，应对海啸的设计能力不足等。第二，出现了超设计基准的里氏9级地震并引发超设计基准的海啸袭击，超设计基准的地震可能带给核电站的问题是，出现不可控的设备管道裂缝和核电站地质条件裂缝，这些都可能是后来屡屡出现的放射性液体泄漏原因之一。第三，核安全文化缺失或弱化的原因，比如运行期间存在篡改监测数据、无视研究人员早先提出的防海啸警告、机组海水冷却行动迟缓、应急体系职责不明、高层想放弃核事故缓解等等行为，无不显示了核安全文化建设在福岛第一核电站存在有严重问题。福岛核事故从4级发展到7级，东京电力公司核安全文化的缺失或弱化应该有着不可推卸的责任^[7]。如果福岛核电站有一套卓越的核安全文化在有效运行，那么，即便在发生极端的地震和海啸事件中，在反应堆本体已经停堆的情况下^[5]，事故的发生发展不会愈演愈烈到如此失控的地步。

2 福岛核事故暴露的的核安全文化问题 2.1 核安全文化体系的建设与维持

福岛核事故之前，尽管日本国内也发生过一些大大小小的核事件和核事故，但日本的核技术水平和核安全管理，却是得到举世公认的。福岛核事故所暴露的核安全问题，促使人们思考这样的问题:怎样正确认识和评价一座核电站究竟存在什么样的核安全问题、如何通过评审客观地发现核电站存在的事故隐患及危急程度(比如应急设施是否健全和配套、高层安全素养、是否存在篡改数据问题等)、是否需要改进目前的核安全评审方法、如何做好核事故隐患状况和有效性评估等。福岛核事故也促使我们认识到，有关核安全管理体系、评审体系、核安全文化体系的建设与维持在福岛第一核电站是有缺陷的。我们也有理由相信，类似的问题应该不止存在于福岛第一核电站。

福岛核事故是人类核能史上又一所代价高昂的学校，对其进行多方面的总结和探讨，对于正在运行的核电站的安全建设意义是重大的。在核安全文化建设方面，福岛核事故深刻地揭示了值得从核安全文化体系建设的高度研究、探索和完善核安全文化建设的手段和措施，以维持卓越的核安全文化水平，及早纠正存在的深层次、难发觉的核安全隐患，如海啸风险、监管不力、应急设备是否匹配等等问题。比如，是否可以通过员工参与，结合经验反馈和外部评审，建立健全电站的核安全隐患数据库及内部评价体系，逐年评定，根据严重性限期解决。另外，如何在核电站有效地建立起“安全第一”的保障体制，是福岛核事故后值得核电主管当局和监管当局以及核电站决策层深入考虑的。这里不仅仅是培训教育、口号宣传、作业监督等等具体技术问题，应该更重视员工实施“安全第一”的保障体制，每位员工应该因为主动发掘隐患和坚持“安全第一”的行为，而得到企业的尊重、激励和表彰，而不是心存后顾之忧。

2.2 贯彻“安全第一”、“人人都是一道屏障”的核安全意识

从事故发生后所披露的一些问题，如篡改数据、防地震海啸建议、事故后东京电力决策层事故处理拖沓不坚决等，可以看到福岛第一核电站决策层核安全观念缺失的问题相当严重。福岛第一核电站安全管理方面可能仍然秉持“生产第一”的观念，“安全第一”、“人人都是一道屏障”的核安全理念没有在管理层得到贯彻和落实，也没有成为每个员工工作的行动准则。

福岛第一核电站安全文化建设应该说是不完善的或者缺失的。不少核电站的核安全文化建设也多停留在知识培训、意识培育和体系建设层面，如何保持安全体系的完善性，保持核安全文化能落实在领导决策、安全工作审查与员工实际工作中，保证建立一种核安全保障体制以使核安全问题能够得到排查和及时解决，不至于因为一个人或一些人安全文化缺失或弱化而导致核安全事故发生，实现人人都是一道屏障的目标，可能是福岛核事故留给我们的经验教训之一。

2.3 国家的核安全文化建设

日本福岛核事故发生后，从日本政府信息发布滞后、监管不力、政府与技术机构职责不清、日本国民的怨愤和恐慌、中国国民出现的食盐抢购风潮^[6]可以看出，在一个发展核能或核技术的国家，核安全文化建设作为一项国家政策是必要的。需要在国家层次建立一种大的核安全文化观，整合法规、制度、教育、培训、应急、管理与监管体制、宣传、媒体传播报道规范等等手段和措施，让核安全文化建设走出企业、走向民间，可能是福岛核事故以及中国国内几次核恐慌或辐射恐慌事件带来的深刻教训之一。

国家的核安全文化建设是多方面的。从福岛核事故的经验教训来看，应特别重视到政府发布有关核安全事故公告、事故进展、事故后相关范围的居民生活安全性、应急管理机制、食品安全性等等信息时的责任和严谨性。福岛核事故后日本政府发布信息的不及时、数据的前后矛盾、对于海水污染食品政府所表露态度的粗心大意，都使民众对事故的客观认知造成了一定程度的负面影响。

日本政府在有关法规完善、监管机构的设置、职责与权力分配方面有着不可推卸的责任^[7]。福岛核事故后日本政府认识到核安全监管机构、核能主管机构与核能利益集团之间的关系未能理顺; 国会调查报告认为福岛核事故的根本原因为“人祸”，是由于东京电力公司和日本监管当局的监督不力所致; 以及国际原子能机构认为政府未能确保核安全监管者原子能安全保安院的独立性。不论是政府认为的以东电、电气事业联合会为主的“原子能村”(指从核能产业获得利益的集团，由官方、企业、学术团体人员构成)把持核能行政实权，排挤提出异议的政治家、官员和专家^[7]，还是国会调查报告认为的政府与职责机构责任逆转或者监管机构缺乏独立性来看，都涉及到国家层面的核安全体制和核安全文化建设问题。可以看到，事故发生前日本存在一种与核安全文化完全相悖的制度环境。另外，从福岛核事故来看，日本核安全保安院从事或发布与食品安全有关的信息或建议，可能对公众来说感觉是不当的，监管也是不力的。

3 结束语

此次福岛核事故的发生，对核能界与核安全界展示了一次全新的事故景象:一个厂址内同时有多个反应堆发生核泄露、海啸后恶劣的现场环境、长时间的放射性释放和泄露，都创造了核安全史上的新纪录。长期低强度辐射，科学界和工程界没有处置这类事故的经验。福岛核事故不是以前有过的核事故的简单重复，对这类核安全事故预防、事故缓解措施、核安全文化的建设等的研究也将具有非常现实的意义。在福岛核事故后，有些国家已经采取了一些针对性的措施，比如IAEA呼吁对所有在运核电站进行核安全审查、法国着手建立专职核应急救援队伍、一些国家拟提高海啸的防范级别、改进监管体制等。

事故同时昭示了，核电站在安全管理体系建设方面，管理体系、核安全文化建设与安全技术进步同样重要，对预防事故发生和缓解事故发展都具有现实意义。日本国会以及部分专业人士认定日本福岛核事故的根本原因为“人祸”，而非自然灾害。这次事故再一次向核能界提出了改善核安全制度和核文化建设以预防核事故发生的重要性和紧迫性。