胰腺癌是最常见的恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的1% ~ 4%，发生率高，预后极差，1a生存率不到30%，5 a生存率仅3% ~ 7%^[1]。近几年来，正逐步成为危害人类生命的主要疾病之一，因此其早期诊断和手术的使用，凭借其优异的空间分辨率和强大后处理能力，能发现胰腺微小的密度改变。提高了胰腺癌诊断的准确性，并且通过胰周血管重建了解血管受侵程度范围作为手术能否根治切除的依据。现就36例经手术和病理确诊为胰腺癌病例的CT进行分析，探讨64排螺旋CT对胰腺癌及周围血管侵犯的诊断价值。

1 资料和方法 1.1 一般资料

2006年6月至2010年12月间行64排螺旋CT三期扫描诊为胰腺癌患者36例，男24例，女12例，年龄36 ~ 75岁，平均58岁。临床表现有腹部不适16例、腹痛10例、恶心8例、呕吐6例、黄疸26例、腹部扪及包块10例。

1.2 检查方法

采用美国GE公司Lightspeed QX64排螺旋CT机。检查前患者禁食4 ~ 6 h，扫描前30 min口服2%泛影葡胺600 ml以充盈胃肠道。扫描参数120 kV，240 ~ 300 mA，球管旋转0.5 s /转，0.5 ~ 0.7 mm重建层厚，对比剂为30%碘海醇注射液或300 mg /mL欧乃派克注射液，用高压注射器经前臂静脉团注，注射流率3.5 ~ 4.0 mL /s，总剂量80 ~ 100 mL。扫描时相分为三期: ①动脉期，注射对比后18 ~ 30 s扫描。②胰腺期，注射对比剂后30 ~ 45 s扫描。③门脉期，注射对比剂后60 ~ 70 s扫描。动脉期和胰腺期的扫描范围一般只包括胰腺，门脉期同时扫描胰腺和肝脏。

1.3 图像观察

分析肿瘤的基本形态及动脉期实质期，门脉期增强扫描中，肿瘤与周围血管的关系。周围血管应包括腹腔动脉、肠系膜上动脉、脾动脉、脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉、下腔静脉、肾静脉及其大分支; 观察平面包括横断面和重建冠状面，部分增加矢状面和斜位。CT评估结果再与手术病理记录对照，以探讨CT诊断的价值。

2 结果

36例胰腺癌患者肿块位于胰头部23例，胰颈体部9例，胰尾部4例。肿瘤直径最大9.5cm，最小1.2 cm。其他间接征象有:胆总管及其肝内外分支扩张33例，胰管扩张29例，肝脏转移13例，腹膜后淋巴结肿大13例，胰周血管受侵31例。CT图像上判定胰腺癌可切除12例，实际可完全切除只有8例(全部行胰十二指肠联合切除术); 不可切除10例，术后证实全部为不可切除; 14例不可完全切除手术者作姑息性切除5例，姑息性手术9例。

3 讨论 3.1 胰腺癌的CT检查

CT是目前胰腺最主要的检查手段，良好的检查方法是正确诊断的基础，而最重要的三要素是胃十二指肠的满意充盈、薄层扫描及增强扫描。随着多层螺旋CT的引进，扫描速度明显加快，使胰腺三期扫描得以实现。本文研究显示，对胰腺癌的诊断，以胰腺期扫描价值最大，这是由于胰腺癌为少血供肿瘤，正常胰腺血供丰富，胰腺期正常胰腺实质明显强化，胰腺、肿瘤密度差最大，有利于灶的确切显示和检出，而对胰腺癌分期评价，三期扫描均有一定价值，动脉期动脉血管强化最明显，有利于动脉血管受侵情况的判断及进行CT血管造影(CRA)，来判断空间关系^[2]。胰腺期对胰周动静脉显示均较满意，也有利于发现和评价胰周血管及邻近组织的受侵情况。胰腺癌肝转移的发生率较高，转移性肝肿瘤为乏血供，肝脏期肝实质明显强化，转移灶为低密度，因此肝脏期扫描除可显示胰周静脉的受侵情况，也有利于肝转移的检出。

3.2 胰腺癌的诊断要点

胰腺癌最主要的病理类型是导管腺癌，典型特点是乏血管和呈浸润性生长。CT上首先表现为轮廓不规则和密度不均匀，肿瘤较小时常呈等密度肿块。注射造影剂后，由于正常腺实质血供丰富，明显强化，峰值时间约为35 ~ 40 s(即胰腺期)，而肿瘤相对乏血，表现为不均匀低密度，而易于检出，胰头部肿块常导致胆总管和胰管受压、梗阻、扩张，表现为典型的“双管征”^[3]。

3.3 胰腺癌不可切除性的影像学判断

通常认为，凡出现下列征象应判为手术不可切除: ①肿瘤较大，向前侵及胃窦或向后侵及下腔静脉。②胰腺后方腹腔干或肠系膜上动脉包裹。③门静脉受侵或癌栓形成。④出现血行转移。在临床上胰腺周围小静脉的增粗、模糊常提示肿瘤向胰周浸润，即使未出现以上明显的指征，亦应考虑列入不可切除。导致胰周小静脉扩张有两种机制: ①肿瘤侵犯胰十二指肠静脉弓回流的肠系膜上静脉门静脉段，使胰周小静脉发生滞流或反流而扩张。②胰腺肿瘤向外侵及表面静脉，未受侵者要负担回流胰腺大部分血液而代偿性扩张。不能准确评价不可切除肿瘤的最常见原因是没有发现肝的转移灶。CT评估可切除准确度82%，不可切除准确度为95%。本文研究表明，64排螺旋CT对胰腺癌不可切除的判断准确率可高达100%，对可切除性判准确率达82%，与文献[4]报道一致。

3.4 64排螺旋CT诊断胰腺癌的优势

64排螺旋CT扫描速度极快，每期完成上腹扫描仅需8 s左右，对肝、胰的动态增强扫描更为理想，更容易控制扫描时相，能在动脉期、胰期、门脉期分别完成全肝、胰容积式连续扫描，避免了呼吸运动的影响。可选用任意间隔重建，保证重建图像通过病灶中心层面，使容积效应减至最小，从而使小的病灶不致于遗漏，从而确保64排螺旋CT三期扫描技术的常规应用。总之，64排螺旋CT三期扫描检查作为一种快速而准确的影像学检查方法，能反映胰腺癌的血供特征，有助于术前估计手术切除的可能性、范围，可作为胰腺癌诊断、术前分期的首选方法，并在判定胰腺癌不可切除性方面有一定价值，为指导临床治疗提供了有效依据。