女性盆腔结核(Female Pelvic Tuberculosis，FPT)是由结核分枝杆菌引起的女性生殖器官及其周围脏器、腹膜的炎症性病变，以输卵管结核最常见且容易误诊^[1]。笔者收集工作及学习中遇到的经临床或病理证实的15例女性盆腔结核的MSCT和临床资料进行回顾性分析，探讨MSCT对该病的诊断价值。

1 材料与方法 1.1 临床资料

15例病例中年龄22 ~ 65岁，平均38.6岁。病程2 ~ 36月。15例经手术病理证实7例，经临床及随访观察治疗效果(即抗结核治疗显效)诊断8例。临床上8例出现下腹坠胀、疼痛，6例伴低热，2例月经不规则并不孕; 4例有结核中毒症状(乏力、盗汗、食欲下降和体重减轻)，3例出现大便不规则。12例超声发现盆、腹腔积液，7例见盆腔包块。结核菌素试验阳性7例; 血清CA-125升高10例，范围156 ~ 370U / ml。既往有结核病史3例，胸部CT发现伴有肺结核的3例。

1.2 检查方法

运用GE Light speed 16排螺旋CT机，120 kV，300 mA，层厚5 mm。均行下腹部、盆腔平扫和增强扫描。增强对比剂选用碘帕醇(300 mg I/ ml)，按1.5 ml/ kg体重计算，总量90 ~ 100 ml。经肘静脉注射。将所得图像拆薄为层厚1.25 mm，层间距1.25mm，在AW4.2工作站进行图像多平面重建。检查前禁食6h，扫描前1h饮水1000 ml充盈小肠，并充盈膀胱。1.3 CT诊断由2位高年资CT诊断医师在不知临床诊断情况下重新共同做出诊断，观察内容包括: ①盆腔包块、肿块强化特征及有无钙化; ②盆腔积液情况; ③盆腔内粘连、腹膜、网膜、肠系膜改变及肠管变化; ④盆腔盆壁淋巴结及其他改变。

2 结果

本组15例中正确诊断12例，占80.0%，2例CT误诊为卵巢肿瘤，1例诊断为盆腔脓肿。15例病例CT上主要表现为:

2.1 盆腔包块

7例形成盆腔包块(46.7%)，最大横径约46 ~ 142mm。所有肿块外形均不规则，边界较模糊，张力不高; CT平扫呈不均匀的低或稍低密度。其中囊实性3例，增强实性部分轻-中度不均匀延迟强化，囊内成分未强化; 囊性2例，壁轻度环形强化; 1例实性呈中等强化。8例附件区软组织肿胀增厚(53.3%)，表现为输卵管不规则增粗、肿胀，相邻肠管及网膜组织增厚，强化不均匀; 5例见盆腔斑点状钙化，呈小斑、点状钙化，边界清。

2.2 盆腔积液

12例有盆腔积液(80.0%)，其中少-中量5例，局限于子宫直肠陷凹及子宫周围; 包裹性积液5例，呈多发囊状，分布于盆腔子宫周围及膀胱侧缘，壁厚薄不均，增强较明显且不均匀; 2例呈大量游离积液弥漫分布于盆腹腔。9例积液呈较高密度(CT值＞20Hu)，6例呈较低密度(CT值≤ 20Hu)。

2.3 盆腹腔内粘连及腹膜、大网膜、肠系膜改变

盆腔内粘连9例(60.0%)，表现为大网膜、肠系膜、附件、子宫及输尿管、肠管等程度不等的粘连变形、肿胀增厚并有移位，组织结构分辨不清，以附件区为重，大网膜粘连僵硬，密度增高，呈条索状、结节状、饼状改变并不均匀强化; 肠系膜局部粘连、僵直，内见纤细索条影，呈网状改变。网膜结构脂肪间隙模糊、分界不清。4例肠管粘连于附件或肠系膜根部，6例表现为回盲部、下腹及盆腔肠壁肿胀增厚。

2.4 盆腔淋巴结改变

淋巴结肿大4例(26.7%)，其中3例多发，1例单发。淋巴结直径约6 ~ 13mm。直径＞10mm者多呈环形中等强化，中央未见强化; 直径≤10mm者呈较均匀中度增强。3例分别位于髂血管旁及肠系膜内，1例位于髂血管旁及盆壁血管周围。

3 讨论 3.1 FPT的临床及病理

FPT临床表现多样化，主要有腹痛、腹胀、腹部包块、不孕及月经改变等，而发热、乏力、盗汗等全身中毒症状不明显，少数同时伴有肺部结核^[2]，故临床易误诊。其病理特征可分为渗出型、增生粘连型和干酪坏死型，三类病变常混合存在，形态学上表现较为复杂。据统计^[1-3]约80%为增生粘连型，为肠管、肠系膜、大网膜与盆腔脏器粘连，并可形成炎性包块; 部分为渗出型，主要为输卵管、直肠子宫陷凹周围炎性渗出，形成积液; 当增生粘连型病变进一步恶化时，局部包块坏死，甚至形成女性盆腔结核性脓肿，为干酪坏死型。

3.2 MSCT表现

FPT在不同发展时期，渗出、增生粘连及干酪坏死三类病变常混合存在，故CT表现也较为复杂。

3.2.1 盆腔包块

炎性渗出导致盆腔内粘连，软组织增厚形成包块，中央坏死可形成结核性脓肿，朱珠华等认为包块可为卵巢或输卵管等炎性增大引起^[3]，本组3例即是如此，手术证实为输卵管炎性肿大形成肿块。因粘连的程度和渗出液量不同可分三种类型: ①囊性包块以渗出液为主，②实性包块以粘连为主，③囊实混合性包块渗出液及粘连混合存在，内见纤维分隔。包块累及的范围主要以双侧附件区为主，但可同时累及周围肠管，甚至包绕肠管^[2]，形态多不规则，很少形成规则的圆形，边界不清。增强扫描实性部分及囊壁呈中等强化较明显。但病变张力不高，占位效应不明显，囊壁多较厚，内壁较光整，伴邻近腹膜包括子宫周围腹膜广泛增厚，与恶性肿块不同，对于诊断有一定提示性。

3.2.2 盆腔积液

少量积液时弥散分布于盆腔，但以子宫直肠陷凹、子宫周围常见，当合并结核性腹膜炎时可表现为大量腹水。包裹性积液相对多见，因纤维素渗出、网膜增生粘连而包裹，壁厚薄不均，呈轻至中度不均匀增强。FPT积液为渗出液，其内蛋白含量和细胞成分高，故可呈较高密度(CT值＞20Hu)，但腹水的生化检查，缺乏特异性，抗酸杆菌染色阳性率＜5%，结核杆菌培养＜20%^[4]。文献报道盆腔结核时盆腔积液总是累及子宫直肠窝，并且伴有邻近腹膜的强化; 如果盆腔积液不累及子宫直肠窝时，应高度怀疑恶性盆腔积液^[5]。

3.2.3 盆腔粘连

盆腔内因炎性渗出、水肿导致壁腹膜、大网膜、肠系膜及肠管等结构互相粘连变形并有移位，主要表现为肠管与附件、肠系膜根部等的粘连以及子宫、附件与前后腹壁粘连移位，分界不清，有时并形成炎性包块。腹膜增厚多为弥漫性较均匀增厚，很少出现腹膜转移性肿瘤的结节样增厚和斑状增厚; 此外，腹膜增厚的患者，其盆腔积液的密度相对较高，与结核性腹膜炎炎性反应明显、细胞渗出和纤维素渗出较多等有关。

3.2.4 钙化和淋巴结肿大

FPT可见盆腔钙化，但往往发生于病程晚期^[6]，可以是于附件区、腹膜后或腹腔内点或斑片状钙化，本组5例发现附件区小斑点状钙化，均较典型。淋巴结肿大者主要分布在髂血管周围，可为多部位、多发肿大。较小的淋巴结呈较均匀中度增强，较大的中央因干酪坏死而成囊状，CT表现为环形强化。

3.3 MSCT优势

MSCT扫描因速度更快、层厚更薄，可较清晰显示盆腔肿块、腹膜及其周围结构改变的细节，结合各项图像重组技术能多方位、多角度分析病灶，明确病变的形态、来源、密度、内部结构及其与周围脏器关系及肿大淋巴结等情况，诊断较普通CT优势明显。本组共15例病例，根据平扫及增强图像，并结合多平面重建图像，共正确诊断12例，占80.0%。

3.4 鉴别诊断

① 卵巢肿瘤:肿块边界相对较清楚，形态饱满，张力多数较高，良性肿瘤少见盆、腹腔积液; 恶性肿瘤常伴恶病质及盆、腹腔积液，多见于绝经前妇女，肿块多数较大，腹膜转移多为结节状不规则增厚，腹水多为大量、游离性，肿瘤钙化灶多位于肿块内，后期可见转移; ②非结核性盆腔炎症:常有慢性盆腔炎反复发作史，经抗生素治疗一般有效，CT示盆腔积液较少，一般不引起较多量的腹水; 可有盆腔内粘连，但程度较轻; 病变区多无钙化，淋巴结肿大少见; ③子宫内膜异位症:常有渐进性痛经史，盆腔包块粘连固定，CT主要表现为宫旁囊性、囊实性肿块和少量积液，盆腔粘连程度较轻，无钙化灶及淋巴结肿大; ④子宫肿瘤:肿块累及子宫部为主，由子宫动脉供血，良性肿瘤如子宫肌瘤一般边缘相对清楚，多无盆腹腔积液，无淋巴结肿大; 恶性肿瘤子宫增大且境界不清，强化不均匀，多有盆腹腔积液及淋巴结肿大，临床症状多明显，阴道出血常见。