2. 唐山市人民医院放射科
直肠癌为消化道常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年增高而且有年轻化的趋势，准确的术前诊断及分期十分重要。目前，直肠癌术前诊断常用的检查技术包括:指诊、直肠镜、钡灌肠、CT及MRI。MRI具有较高的软组织分辨力，多方位及无创性成像等特点，可为直肠癌患者术前分期提供更多的信息。我们回顾性分析14例经手术切除且病理证实的直肠癌患者的MRI平扫和增强扫描图像特征并分期，与术后病理分期进行对比，探讨MRI在直肠癌诊断中的价值。
1 临床资料和方法 1.1 临床资料搜集2010年1月—2010年6月经外科手术和病理证实的14例直肠癌病人，其中男性10例，女性4例，年龄43 ~ 76岁，平均62.8岁。临床表现有:腹部不适、腹痛、排便下坠、便血、排便习惯改变等。所有病人均能耐受MRI检查而且无相关禁忌症，于术前行MRI检查，并与检查后15天内手术治疗。
1.2 直肠MRI检查技术 1.2.1 患者准备患者于检查前1天晚上进流质饮食，然后禁食8h;或检查前1天晚上口服果导或硫酸镁，第2天上午清洁灌肠，检查前注射654-2 10 ~ 20mg以减少肠道蠕动，并嘱患者检查时屏气，匀场扫描，以求最大限度减少肠道运动产生的伪影[1]。
1.2.2 MRI检查技术采用Signa HD 3.0T全身扫描设备，8通道相控阵表面线圈成像。平扫常规做横断面T1WI及T2WI，层厚7mm层间隔0.7mm，矢状面及冠状面作T1WI扫描。静脉注射钆对比剂(剂量0.1mmol/kg，流率2ml/s)后，采用快速梯度回波脂肪抑制(FSPGR)序列于30s、70s、240s进行横断面三期增强扫描，层厚3.2mm，层间隔1.6mm。部分病例行矢状面及冠状面T1WI扫描，扫描范围覆盖整个盆腔。
1.2.3 影像分析由两位副主任医师共同分析MRI影像，分别观察肿瘤、肿瘤周围组织结构及盆腔淋巴结情况等。高分辨率MRI各期表现[2] : ①T1期肿瘤信号未超出粘膜下层，T2WI上其信号低于粘膜下层，形成对比; ②T2期肿瘤信号伸入肌层，肌层变薄，但肌层与周围脂肪交界面完好; ③T3期肿瘤信号超出肌层，伸入肠周脂肪，肌层与周围脂肪面的界面消失; ④T4期肿瘤信号明显侵入周围结构或脏器。
2 结果术后病理诊断:高分化腺癌6例，中分化腺癌3例，低分化腺癌3例，黏液腺癌2例。
2.1 MRI检查所见14例直肠癌均能显示原发病灶。三维成像病变部位肠腔内显示不规则充盈缺损11例(图 1); 轴位像5例表现为腔内软组织块(图 2) 9例表现为肠壁不规则增厚，肠腔狭窄(图 3)病变肠腔外肠壁光滑6例(图 4)，不光滑或有结节影外凸者8例(图 5)。
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图 1 充盈缺损T2像 |
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图 2 软组织块T2像 |
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图 3 肠腔狭窄T1像 |
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图 4 浆膜光滑T2像 |
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图 5 肠外结节T2像 |
本组病例MRI术前诊断分期T 1期1例、T2期1例、T3期9例、T4期3例，术后病理分期T1期1例、T2期3例、T3期7例、T4期3例，MRI检查的准确率为85.7%。本组病例术中发现直肠周围淋巴结41个，其中病理诊断12个，MRI术前发现6个增大淋巴结，并诊断为淋巴结转移，其中5个为转移淋巴结，与病理相符; 1个为反应性增大。MRI诊断淋巴结转移的敏感度为41.7%。
3 讨论在我国直肠癌的发病率逐年上升，其死亡率居恶性肿瘤的第5位。在发达国家其死亡率居常见恶性肿瘤的第3位[3]。直肠癌一经确诊，常为中晚期，5年生存率约40% ~ 50%。手术切除是治疗结肠癌效果最明确的方法，而术式的选择是基于术前对肿瘤浸润深度与范围的准确判断。应用MRI对直肠癌病人进行术前判断与分期同其他检查方法相比有明显的优势。
首先标准、合理的检查方法是保证MRI正确分期的前提。直肠周围的脂肪形成良好的天然对比，T2 WI影像既可以清晰显示盆腔解剖结构，又能够准确提供肿瘤的征象，故应首选非脂肪抑制的T2 WI序列。T1 WI对病灶及邻近组织侵犯的显示不及T2 WI[4]。以往国内研究多采用常规盆腔序列行直肠癌MRI检查[5]。近年逐步开始重视高分辨率MRI在直肠癌分期中的应用[6]。为了提高MRI空间分辨率，主张采用薄层、小FOV成像，提高肿瘤对邻近组织侵犯显示的准确性。
其次，对肿瘤征象的识别是影像分期诊断的基础。肌层是肠壁的主要结构，在MRI上表现为清晰地低信号环，在分期中起着关键性作用。应用高分辨率T2图像观察肿瘤浸润程度，将肿瘤浸润程度按由轻至重的顺序分为以下九个征象: ①病灶局限于粘膜层和(或)粘膜下层; ②侵犯肌层低信号带，但未穿透肌层; ③肌层低信号带有细条索贯穿，但无明显壁外索条; ④肌层低信号带有细条索(指宽度小于2mm，高于肌层低信号)贯穿并达肠周脂肪，形成明显壁外索条; ⑤肌层低信号带中断，但无壁外索条影及肿瘤样结节样外凸; ⑥肌层低信号带中断，伴有壁外索条影但无肿瘤样结节样外凸; ⑦肌层低信号带中断，无壁外索条影但有肿瘤样结节样外凸; ⑧肌层低信号带中断，有壁外索条影及肿瘤样结节样外凸; ⑨穿透脏层腹膜或侵犯邻近其他器官[7]。
MRI对淋巴结转移的评价: MRI判断淋巴结的性质一般以其大小为标准，通常采用10mm作为诊断标准。一般情况下，直肠周围淋巴结直径大于10mm边缘不光整，提示为转移淋巴结[8]。MRI因软组织分辨率高，能够清晰显示直肠周围情况，因此对转移淋巴结的显示率较高。
关于直肠癌远处转移的判断有多种检查方法，但比较来讲MRI可以准确判断，而且没有X射线的辐射，这点对于哪些采用姑息治疗，需要多次复查或术后随访患者非常重要，有较好的应用前景。
总之，MRI检查不仅能分辨直肠壁的各层结构，还可清晰显示周围直肠细膜等解剖结构，提高了直肠癌分期的准确度，而且高分辨率MRI还能较为可靠地预测手术切除边缘是否有肿瘤侵犯，对临床术式的选择有重要的指导意义。
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