核事故的威胁对于从事核与放射工作的单位来讲, 是时时刻刻真实存在的, 只有做好核事故应急准备, 才能有备无患。在此, 对核事故医学应急救援的任务、流程作简要分析, 对核事故医学救援准备工作中存在的几个问题进行了讨论。

1 核事故医学应急救援的任务和重点

根据核事故应急管理的有关规定^[1], 在核事故医学应急工作的主要任务是"对各类伤病人员进行诊断、治疗、随访观察及受照人员的健康评价"。在事故现场医学应急的主要任务是核事故伤员的现场抢救和紧急处置, 包括伤员生命体征的维持、外伤的处理、污染的监测与去污等。

由于核事故突发性强, 往往伴随着环境和设施的放射性沾染, 人员受到放射损伤, 给核事故医学应急救援工作带来了很大的困难。而放射性损伤的远后效应较强, 损伤后处理越早, 远后效应越小, 预后越好。基于这一特点, 核事故医学应急救援的重点应该在事故区对伤员的抢救和在事故区外现场对伤员的紧急处置。

2 核事故伤员现场救援的流程分析 2.1 伤情伤类分析

核事故发生后, 作业人员和事故救援人员可能受到的伤害包括^[2]:外照射(局部、部分或全身)、污染(体内或体表)、普通创伤和复合伤。根据伤员受伤害情况, 可将核事故伤员的伤情分为:有放射照射症状者、有内/外污染者、未受照但有普通创伤者、复合伤者(放射损伤+普通创伤)四种。除非确证伤员未受照或无污染, 一般应考虑伤员受到照射或污染, 因此发生核事故后几乎没有未受照的普通伤员。在伤员处置的复杂程度上, 有内/外污染的伤员远比无污染的伤员复杂。

根据伤员伤情的紧急程度和现场医学救援能力, 实施医学救援的医生可将伤员分为需立即救助(有生命特征, 需立即采取措施挽救其生命)、可延缓救助(伤情不会立即发展, 可等待最终治疗)、期待救助(拯救生命的希望不大或拯救生命需要大量资源和时间而难以实现)、轻伤救助(轻微受伤, 能够走动)四类。

对需立即救助的伤员应尽快处置, 恢复/维持生命指征, 简单处理外伤后, 尽快组织后送接受治疗。而对其他几类伤员, 应采取必要的污染监测、去污程序和医学处理措施后再后送。

2.2 伤员现场紧急处置的流程

核事故伤员现场紧急处置是指在事故现场对伤员的抢救、将伤员搬运至沾染区外的医学应急处置区, 并对伤员进行现场分类、监测、去污、急救的过程。

发生核事故后, 首先应该在事故区的上风向外缘设置医学应急处置区, 根据受损伤情况对从事故区撤离的人员分为严重受伤者和无严重受伤者或无损伤者两类。受严重损伤人员应立即转移到重伤员处置区, 有生命危险的做简单处理后立即后送(但这种后送的伤员可能会把放射性沾染带到后方医院, 增加后期的工作量), 有严重受伤但无生命危险的, 应立即进行污染监测, 在完成现场去污后再后送, 以减少放射性污染物的扩散。

无严重受伤者和无损伤者应首先要接受污染监测, 无污染、且又无损伤的人可立即撤离, 无污染的伤员也可按常规伤员撤离。而有污染的人员(包括伤员)应尽快接受现场去污处理, 根据污染程度和去污效果又分为:无污染无损伤的人员, 立即撤离; 有污染无损伤的人员, 接受全面细致的去污处理; 有污染的伤员则需要根据伤情和污染的部位、程度分类后送。

从事故伤员现场处置流程来看, 是否受到放射性沾染是伤员现场分类的重要依据, 除了有危及生命的伤员, 对伤员和人员的去污也是伤员、人员撤离事故区的前提。

3 核事故伤员现场救援存在的问题分析

根据核事故医学应急救援的任务和伤员现场处置程序, 目前承担核事故医学应急任务单位在常规的内科急救和创伤处理方面现有装备的性能基本能够满足使用要求, 但放射性污染监测设备的性能与事故现场伤员放射性监测的要求还有一定差距, 伤员去污的手段还有欠缺, 不同类型伤员的现场处置程序不明确, 给核事故医学应急准备工作造成了困难。

3.1 伤员的放射性监测问题

在事故现场对伤员受到的放射性沾染进行监测不同于通常的(台面、墙壁和地面)的表面污染监测, 也不同于放射工作人员平时的手脚监测和全身沾污监测。

3.1.1 污染控制的标准

伤员的放射性监测结果是事故伤员分类的重要依据。目前标准^{[3, 4]}中对体表放射性沾染的控制值都是以单位面积的活度(Bq/cm²)为单位, 但实际工作中使用的表面污染监测仪绝大部分是以计数率(cps)为单位, 部队的操作人员难以从仪器的指示值判断污染程度。从文献提供的数据, 一般以超过本底值的2~3倍判定为有污染。这种简单的判定方法可以在事故条件下快速评价伤员的污染程度和洗消效果, 便于医务人员掌握。

3.1.2 监测仪器本底的控制

在事故救援过程中, 由于大量伤员集中撤离事故区, 不可避免将污染物带入到医学处置区, 造成事故区放射性本底的升高, 导致伤员监测结果失真。而且在伤员监测过程中, 监测仪器不可避免地会受到污染。有文献^[5]建议, 采用塑料膜包裹仪器可以减少仪器受到污染的机会, 但这种措施对仪器测量效率和操作上的影响有待验证。因此, 具备能随时测量仪器本底和环境本底的测量, 并能扣除本地功能的仪器可能更适应于事故现场伤员监测。

3.1.3 仪器操作带来的误差

事故条件下对大量伤员进行快速、准确的监测并不容易, 尤其是在缺少训练的情况下。伤员现场的监测工作由监测人员手工完成, 监测人员移动监测设备的快慢、监测设备离被测表面的距离对监测结果的影响非常显著, 不同的人用同一仪器测量相同的表面, 测量结果可能相差数倍, 对污染范围的定位也可能有较大差别。如果用于事故现场伤员监测的仪器能够根据仪器本身移动速度、与被测表面的距离自动调整、计算被测表面的污染程度, 确定污染的范围, 将能够显著减小仪器操作带来的误差, 提高检测结果对于指导洗消、评价洗消效果的意义。

3.2 伤员去污的问题

伤员去污是核事故医学应急救援工作的重要部分, 几乎贯穿于事故伤员救治的全过程。而在事故现场伤员紧急处置的主要任务就是伤员的去污。现场伤员的去污效果不仅应是为了减少污染物的扩散, 更重要的是减轻或消除放射性污染物对伤员的伤害, 减轻后续救治工作的难度。因此在美军的放射性伤员现场处置指导手册中也把伤员的现场去污作为最重要的救援程序列在首位。

3.2.1 去污装备

伤员去污的基本要求是不扩大污染范围、不产生/不扩散放射性气溶胶。国内能够用于伤员去污的装备有"伤员洗消装置"和"野战伤员洗消系统", 二者各有利弊:伤员洗消装置"能够满足伤员体表皮肤去污的要求, 用水量小, 可用于不同大小范围的去污, 而且不扩大污染范围、不产生放射性气溶胶, 还能回收废水, 便于集中处理; "野战伤员洗消系统"采用全身和定点冲淋的方式对伤员进行去污, 用水量较大, 废水也能回收, 但去污过程会产生大量的放射性水雾, 存在污染扩散的问题, 尤其是对去污操作的医务人员和伤员构成潜在威胁。

3.2.2 去污药剂

选择合适的去污药剂将有助于提高去污效果, 减少去污的时间, 减少废水量, 加快伤员处置速度。军事医学科学院和中国医学科学院放射医学研究所针对各种放射性核素沾染配制的不同类型洗消液, 洗消液的基质都是洗涤剂, 添加了针对放射性核素性质的特异性络合剂。但不同类型的核事故, 放射性物质的种类、形态和价态不完全相同, 这些洗消液的去污效果如何, 有待研究。

3.2.3 去污装备和药剂的评价问题

影响去污效果的因素很多, 既与污染的性质有关, 如核素种类和价态、污染物的形态等, 也与污装备、去污药剂的去污效果有关, 还受环境因素、操作因素等的影响, 其中去污装备和药剂对去污效果的影响最直接。但目前没有专门针人员(包括伤员)去污装备和药剂的评价方法, 各种洗消装备和药剂的去污效果难以比较。事故救援人员只能根据相关资料和救援要求进行选择, 难免存在偏差, 影响救援效果。

3.3 事故伤员处置程序

一旦发生了核事故, 就会出现多种类型的伤员, 不同类型伤员在现场的处置方式和程序, 既取决于事故的性质、救援的技术和力量, 更取决于伤员的伤情。因此任何一个程序都不能满足所有类型事故救援的要求。虽然文献^[6]提供了一些伤员处置的"标准"程序可供参考, 但实际工作中, 每个参与救援的医疗机构都应该根据各自承担的救援任务和装备技术情况制订更科学、更实用的各类伤员处置程序, 规定不同类型的事故条件下伤员分类、监测、去污、救护和后送的标准和操作程序; 所需设备的要求、数量等, 并通过不断的训练加以完善。