医用电子直线加速器在放射治疗肿瘤方面的应用已经相当广泛, 由于其产生的X射线能量较高, 操作不当容易导致人员接受较高剂量的照射, 从而对工作人员的健康造成危害。现报告某军区医疗单位一名放疗工作人员意外受照事件的调查。

1 事件起因

2011年10月22日, 某军区放射防护监督监测中心对军区某医院肿瘤科放射工作人员2011年7月7日至2011年10月17日期间个人剂量进行检测时, 发现该院直线加速器放射治疗技术员王某的个人剂量值为534.205mSv, 严重超过国家规定的年剂量限值(20mSv)。监督监测中心随即向该院发出调查处理通知, 要求其尽快组织相关部门和人员进行调查, 并将调查结果上报, 同时做好现场调查的准备工作。

2 调查和处理经过

军区放射防护监督监测中心派两名放射卫生监督员到医院现场实地调查, 首先召开回顾性座谈会, 并先后调查控制室操作和机房内摆位当事人。了解到当时发生的情况为:2011年10月10日15时许, 该医院肿瘤科直线加速器放射治疗中心两名当班医生姚某和王某对一名患者进行放射治疗, 两人分别负责控制室操作和机房内患者摆位, 摆位医生王某摆位结束后, 离开放射治疗床, 进入迷路区时, 控制室操作医生姚某在监视器视野内未看到王某, 但在没有确认其是否已走出机房的情况下关门开机照射患者, 王某听到机房内有异响, 以为患者移动所致, 便回头到机房查看, 当其出现在监视器视野内时, 姚某立即停止照射。随即, 放射卫生监督员对现场进行了现场回顾性操作, 调出当时放射治疗的记录。根据放射治疗剂量, 参考接触时间和距离, 推算当时王某所接收的剂量理论上可达到600 mSv, 符合个人剂量监测的结果。同时调取意外照射后王某血常规检查结果, 10月14日王某白细胞总数为2.9×10⁹/L (正常范围为4~10×10⁹/L), 血小板数为221×10⁹/L (正常范围为100~300×10⁹/L), 白细胞总数低于正常范围。11月19日复查血常规, 白细胞总数为4.5×10⁹/L, 血小板数为192×10⁹/L, 恢复到正常范围, 身体无明显不适。

3 事件后果

受照人员王某接收的放射剂量达到《放射事故管理规定》规定的一般事故剂量, 可定性为一般放射事故, 受照人员受到轻微放射损伤。事故发生后, 该院安排受照者王某接受医学观察, 对其工作进行调整, 脱离放射治疗岗位, 进行医学随访。对进行控制室操作的姚某记严重差错一次, 停职反省, 个人做书面检讨, 扣发劳务费。肿瘤科召开科务会, 总结经验教训, 查找安全隐患, 制定整改措施。

4 原因分析

分析造成这一事故发生的原因有以下几点:

(1) 该院监督管理不到位, 发现人员意外受照后未及时将情况逐级上报, 未立即将受照人员的个人剂量计送检。

(2) 操作人员责任心不强, 执行规章制度不严格。控制室操作人员未按规定要求, 在未确认机房内是否有人的情况下, 擅自开启机器进行放射治疗。

(3) 安全教育和放射防护技能培训不到位。放射工作人员对放射工作的特殊性和安全防护的要求认识不足, 出现意外情况时未能按照《放射事故处理预案》及时进行应急处理。机房内门后及治疗床上均安装有紧急停止按钮, 放射工作人员发现异常后应首先主动按下紧急停止按钮。

(4) 安全防护设备落实不到位。当班技术人员未按要求佩戴直读式个人剂量报警仪, 机房内未安装辐射剂量监测仪, 监视器不能全方位监控, 留有死角, 等等, 都留下了严重的安全隐患。

5 讨论

(1) 根据《放射事故管理规定》^[1], 该起意外受照事件可定性为一般放射事故, 放射工作单位作为事故的责任方, 应认真吸取教训。发生放射意外事件时, 应逐级上报, 同时立即对受照者进行医学观察, 组织必要的放射工作人员的专业体检, 以确定受照者受到照射损害的程度, 并做好人员的心理疏导工作。要定期开展安全教育和放射防护培训^[2], 加强工作人员的安全意识和放射防护技能。放射防护工作领导小组要定期对安全管理工作进行检查督促, 经常查找安全隐患, 并及时进行整改。

(2) 除了从主观上加强学习和监督以外, 放射工作场所的硬件设施也要跟上。有些单位在新、改、扩建放射工作场所时往往重点关注的是建筑的有效利用和经费的节约, 对放射工作场所的特殊性认识不够, 对工作场所放射防护评价的要求不严格执行, 特别是对有关监视、监测设备不足量购置或者未能有效利用, 这些都从客观上造成了一定的安全隐患。