鼻咽癌是常见的头颈部肿瘤, 目前放射治疗已成为鼻咽癌最主要的治疗方式。放射治疗的目的在于将肿瘤细胞数减少到能使肿瘤获得永久性局部控制水平, 同时尽量减少周围重要器官的受照射剂量^[1]。为保护射野内重要组织和器官, 采用个体化挡铅技术已成为鼻咽癌放疗的标准技术。近年来自动多叶准直器(MLC)开始应用于鼻咽癌放疗。本文就两种放疗挡铅方法在鼻咽癌放疗中的剂量分布进行比较。

1 资料和方法 1.1 资料

2008年2月至2011年9月, 本院治疗的经病理证实为鼻咽癌初诊患者52例, 男30例, 女22例, 年龄18~72岁, 平均47岁。经检查证实无远处转移, 血常规及肝肾功能正常。

1.2 方法 1.2.1 靶区勾画

CT增强扫描并融合MRI图像后由放疗专科医生勾画出原发肿瘤区(GTVnx)、PGTVnx (GTVnx+外放5mm)、CTV (PGTVnx+周围高危区域)、PCTV (CTV+外放3mm)等靶区(仅勾画原发肿瘤的高危区, 如咽后间隙、咽旁间隙、破裂孔等, 未包括颈部淋巴引流区)和脑干、脊髓等重要的危及器官并进行TPS设计。

1.2.2 常规射野

根据鼻咽癌调强放疗剂量要求原则, GTVnx的处方剂量为D_T 70G y/35次, CTV的剂量要求为D_T 60Gy/30次, 结合脊髓、脑干等重要危及器官的限制剂量, 采用面颈联合野逐步缩野技术。第一阶段采用常规面颈联合野, 水平对穿治疗, 机架角为270°和90°, 根据PCTV外放0.5cm构划出个体化挡铅, 处方剂量为D_T 36Gy/18次。第二阶段后界完全避开脊髓, 余界不变构成个体化挡铅, 处方剂量为D_T 14Gy/7次。第三阶段后界、上界完全避开脑干、视神经、视交叉, 余界不变, 勾画出个体化挡铅, 处方剂量为D_T 10Gy/5次。第四阶段后界、上界不变, 余界缩至PGTVnx, 勾画出个体化挡铅, 处方剂量为D_T 10Gy/5次。采用点剂量法, 剂量参考点设于肿瘤原发病灶的中心。

1.2.3 挡铅方法

人工铅挡法:根据设野描绘个体化挡铅的轮廓, 利用低熔点铅制作人工铅挡进行常规放疗。自动MLC法:以个体化挡铅的轮廓作为MLC挡铅的模板, MLC到位参数选择为中点进行适形调强放疗。

1.2.4 剂量计算

按设野和剂量配比, 在治疗计划系统上计算各靶区的剂量分布及生物等效剂量(EUD)。

1.3 统计学方法

所有参数均采用均数±标准差表示(x ± s), 两组比较采用t检验, 数据分析采用SPSS17.0统计分析软件, P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两种放疗挡铅方法在肿瘤PGTVnx、PCTV靶区平均剂量和生物等效剂量比较差异均无统计学意义(P >0.05)。结果见表 1。

2.2 两种放疗挡铅方法在脑干剂量和脊髓剂量的比较

在危及器官的保护方面, 两种挡铅方法的脑干和脊髓的平均剂量、最高剂量与EUD值相近, 差异无统计学意义(P >0.05)。结果见表 2、3。

3 讨论

两种放疗挡铅方法在肿瘤PGTVnx、PCTV靶区平均剂量和生物等效剂量, 以及危及器官中脑干、脊髓剂量比较差异均无统计学意义。

为了保护射野内重要组织和器官, 个体化挡铅技术是目前鼻咽癌放疗的标准方式。目前, 较常用的挡铅方式有常规放疗中的人工铅挡技术以及适形调强放疗中的MLC挡铅技术。人工铅挡技术中铅模制作过程复杂, 精确性与重复性较差, 需相应的质量控制和质量保证才能制作出符合临床要求的个体化挡铅。此外, 低熔点铅易污染环境, 对工作人员可造成身体损害。在治疗过程中, 技师要根据不同射野对应的铅模进行更换, 大大增加技师的工作量。MLC挡铅技术是近年来应用于放射治疗恶性肿瘤的一门新技术, 通过自动多叶准直器(MLC)运动, 根据照射方向上的射野大小和形状进行自动设置, 使得高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致, 在照射过程中叶片能按预定要求调节射野内的输出剂量率, 提高治疗效率^[2], 克服了人工铅挡诸多弊端。

无论是哪种放疗方式, 其根本目的在于努力提高放射治疗的治疗增益比, 即最大限度地将放射线的剂量集中到病变(靶区)内, 杀死肿瘤细胞, 而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射^[3]。

本研究主要侧重于人工铅挡常规放疗与MLC适形调强放疗物理剂量的分布对比, 对比两者肿瘤靶区及重要危及器官的剂量分布差异及相应的临床意义。本研究的结果发现, 两种放疗挡铅方法在肿瘤PGTVnx、PCTV靶区平均剂量和生物等效剂量比较差异均无统计学意义(P >0.05)。两种方法都能满足临床要求。从剂量学来看, 两种方法之间小的剂量差异不太可能引起临床局控的变化。在危及器官的保护方面, 两种放疗挡铅方法的脑干和脊髓的平均剂量、最高剂量与EUD值相近, 差异无统计学意义(P >0.05)。T3~4病变者, 人工铅模法脑干最高剂量55Gy, 大于MLC法的54Gy, 人工铅模法脑干最高剂量超过了脑干的限制剂量。两种挡铅方法在肿瘤靶区剂量差异上无显著差异, 但人工铅模法脑干最高剂量超过了脑干的限制剂量。结合相应的PGTV和PCTV的剂量分布, 人工铅模法在肿瘤靶区的剂量分布上略有优势, 这可能是以牺牲脑干的保护为代价的。

先前有文献报道, 分别使用MLC和人工挡铅评价鼻咽部多野照射剂量分布, 发现对于肿瘤靶区, 两者的DVH基本重合^[4]。在鼻咽癌放疗后程, 采用3D-CRT比常规放疗能有效地保护脑干、颈髓, 同时提高靶区适合度、靶区内最小剂量以及靶区平均剂量, 并能减少腮腺、颞颌关节和咬肌的平均剂量和50%体积受量, 使其尽可能少照射^[5]。

综上, 人工铅挡常规放疗和MLC适形调强放疗的肿瘤靶区和关键危及器官的剂量分布总体上无明显差异。以MLC适形调强放疗代替人工铅挡常规放疗进行鼻咽癌放疗更简便可行。但有关MLC适形调强放疗替代人工铅挡常规放疗对鼻咽癌患者远期生存率和并发症的影响还有待于进一步研究。