脱光胸透事件^[1], 被很多专家针对隐私权进行深入分析, 但笔者认为最需关注的是医务工作者是否给温小姐进行正确的个体防护, 因为这直接关系到她的健康权。因为健康权被视为生命权、自由权和追求幸福权利的基础, 是行使其他人权不可或缺的一项基本权利^[2]。自2008年到2011年上海市放射卫生行政处罚中, 有26例未按照规定使用个人防护用品的处罚案件, 当然这只是卫生行政部门日常监督执法且能固定证据的违法案件。医疗照射实践中个体防护用品的使用是很容易做到的事项却经常被忽视, 原因有二:一是医生已主动告知, 但受检者因为防护衣重、脏等多种原因不佩戴; 二是医生因为摄片过多、自认为已在公告栏且受检者在知情同意书上签字所以疲于告知, 受检者未佩戴等。在市场经济条件下受检者自主和医生职业道德之间存在矛盾和冲突, 如何使医疗照射受检者的最佳利益得以实现, 这是需要深入探讨的。

1 受检者最佳利益的阐述 1.1 患者最佳利益

最佳利益原则作为一项法律原则肇始于家庭法中的"子女最佳利益原则", 主要是为了保护儿童的利益以实现社会的最大利益^[3]。为保护处于弱势地位的行为能力群体, 此原则逐渐被其他领域接受, 运用于医学领域中即为患者最佳利益^[4]。患者最佳利益基于医生的职业伦理要求、医患地位的不平等、医患信息的不对称等有其存在的理论依据^[5]。在英国等西方国家, 患者最佳利益原则作为医学的核心价值目标居于医患关系的核心部分, 但作为一种行为指导规则体系, 如果把它简单归纳为一个狭隘的概念, 将会带来麻烦和限制^[6]。尽管何为患者最佳利益尚无明确进行统一的界定, 但是对于其存在及研究已经是医学界、法律界使用的基本原则。

1.2 受检者最佳利益

由于电离辐射的特殊性, 受检者的个体防护对于其健康、权利等是至关重要的。从理论上讲, 医疗照射受检者在个体防护中的最佳利益存在即是受检者健康权益的集中体现。受检者最佳利益应有"医学意义上的最佳利益标准"和"延伸意义上的最佳利益标准"^[7], 目前即无论受检者是否有无相应的行为能力, 放射诊疗工作人员可依据医学标准做出相应防护; 如果时间允许, 并可探寻受检者的真实意愿时, 应努力探寻受检者的真实意愿, 除了医学因素外, 还应当考虑和尊重受检者的信仰、情感、价值观念、个人喜好等各种因素。

2 影响受检者最佳利益的因素:伦理价值和法律价值 2.1 市场经济条件下医生的职业道德冷漠

在医学实践的过程中, 医生不仅积累着人类对自身、疾病、痛苦、生存、死亡的认识和体验, 也培育起这个职业敬畏生命的价值取向, 守护患者利益的基本伦理要求。在市场经济条件下, 医生片面追求自身物质利益最大化、医患关系物化导致医生的职业道德冷漠, 解决问题的关键是医疗行善和人文关怀^[8]。

2.1.1 医疗行善

医疗行善是医疗实践中的一项基本原则, 它要求医务人员为了患者的利益, 直接或者间接地履行仁慈和善良的德行的原则, 是医学界的最终追求。在放射诊疗过程中, 医疗行善要求放射诊疗工作人员的行为与受检者的医学检查有关, 受检者受益的同时不给他人和社会带来太大损益。因而医疗行善的"善"就是为病家谋利益, 其含义是明确而清晰的:拯救生命、促进健康、解除痛苦。^[9]其理想状态就是:受检者在看过受检者告知书、认真阅读过知情同意书并签字后, 认真倾听医生的建议, 将可能影响诊疗结果的偏倚去除, 在医生的指导下正确使用个人防护用品。

2.1.2 尊重原则

尊重患者及权利是传统的医学道德。世界医学会《赫尔辛基宣言》明确指出:"保护人类受试者的生命、健康、隐私和尊严是从事医学研究的医生的义务。"詹.沃西克早就说过:"无争议的医学并不一定是理想的医学; 重要地是要充满人性地对待病人"。尊重病人、关怀病人是作为医生的基本职业道德。在放射诊疗工作中医生的关怀和尊重就表现为:放射诊疗工作人员针对受检者要不厌其烦地问常规问题, 不断地提醒受检者和陪检者要重视个体防护, 即使喉咙嘶哑、放射机房门外有"受检者须知"和红灯指示以及电离辐射警示标志、受检者已签了知情同意书等。当医院和放射诊疗工作人员时时刻刻心系受检者的健康权利益、尊重受检者的时候, 一切都可以更加完美。

2.2 目前遇到的困境 2.2.1 法律法规的滞后性

《放射诊疗管理规定》^[9]第二十五条:"放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时, ……; 对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护……"该规定未对"邻近照射野的敏感器官和组织"进行详细的描述, 而与之相关配套的职业卫生标准, 包括在管理规定之前颁布的国家放射卫生标准中也没有明确的规定, 缺乏有效的实施细则, 导致了放射诊疗工作人员操作上不严谨等问题。

2.2.2 现行标准的指导性不强

到目前为止, 我国已出台的国家放射卫生标准、职业卫生标准中较多对身体各个器官和组织受到医疗照射后的相关吸收剂量有明确指标, 对受检者防护用品使用仅有宏观层面的指导原则, 可操作性不强, 导致了医生操作上随意性较大, 也不利于相关工作的开展。

2.2.3 法律法规的不统一

我国现行有效的两个规章《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》^[10]中, 针对放射工作人员管理的条文出入很大, 尤其是在罚则上, 前者更多是倾向行业内部管理, 最高仅"并可处一万元以下的罚款", 后者和《中华人民共和国职业病防治法》^[11]相衔接, 最高可处三万元以下的罚款", 这导致卫生行政部门在规范放射诊疗工作人员受检者个体防护的工作中存在偏差。

3 市场经济条件下医疗照射受检者最佳利益实现的基点 3.1 从伦理的规范上升为法律的规制

基于对医患关系不平等性的认识医患关系是指以医疗职业为基础、道德为核心, 在医务人员与患者在诊疗、护理、保健活动中产生与发展起来的相互关系, 其本质是是一种不平衡、不对称的人际关系, 这由医学的专业性、技术性决定。因医患关系的基本属性是一种伦理关系, 所以传统的医患关系在很大程度上依靠伦理道德规范和维系。随着医患关系性质的演进、发展以及医学技术的进步, 现代社会的医患关系显得更加复杂, 单纯依靠伦理道德的调整已经无法调和双方的利益, 法律的手段必然成为调整医患关系, 即在双方权利的实现和义务的履行之间必须求得平衡。

3.2 从倾向于技术领域到尊重患者人性化医生培养

基于对市场经济条件下医生道德困境的认识放射工作人员的职业道德是放射卫生工作的关键, 且直接关系着个体和组织的未来发展和放射工作活动相关人的切身利益。以生命和健康为唯一的价值出发点的传统医学培养与现代人权价值观有诸多的矛盾。加强医院文化建设, 强调忠诚的服务精神和人道的服务文化, 保证医疗机构积极探索"以病人为中心"的人文管理之路, 减少或降低医生们面对尊重患者时无奈的选择, 加强放射诊疗工作人员以及将要从事此类专业德医学生的人性化培养。

3.3 从医学会行业管理到医院自我发展规束机制的引入

基于对医院自我管理和谐发展需要在市场经济条件下, 医院在行使自己的院内行政管理职能, 当前主要任务应减弱泛行政化, 其主要职能不再是对医疗事务的全权操纵, 而是营造良好的管理环境, 增强医生和行业的自主管理, 实现医生自治与党政管理的有效契合。加强医院内部卫生监督管理, 希冀成为区域卫生监督部门延伸的"触角", 经常鞭策放射诊疗人员对接受医疗照射受检者的个体防护, 在尊重医生自我发展的能力和需求的同时, 真正做到医生职业道德培养和自主管理、自我发展以及规束机制的统一。