脉络膜黑色素瘤(CMM)是一种较少见的眼内恶性肿瘤, 多发生于成年人。多数患者因视力下降、视物变形就诊, 个别以视野缺损就诊。笔者应用高频彩超对2000年5月~2010年10月间我院眼科手术和病理证实的15例脉络膜黑色素瘤患者进行回顾分析, 同时结合CT和MRI检查, 以探讨高频彩超该病中的诊断价值。

1 资料和方法 1.1 临床资料

本组15例脉络膜黑色素瘤患者, 均为单眼发病。其中男性7例, 女性8例; 年龄32~68岁, 平均(42.6 ± 3.1)岁。右眼6例, 左眼9例。所有患眼均行眼球摘除术。术前均行常规眼部检查, 散瞳眼底检查和高频彩超检查。其中CT检查12例, MRI检查9例。病理结果均证实为脉络膜黑色素瘤。

1.2 方法

采用百胜公司AU4和飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率5~12MHz。患者取仰卧位、闭眼, 探头轻置眼睑上多切面扫查眼球。首先用高频超声探测肿瘤发生部位、形态、大小、回声情况, 继发性视网膜脱离情况, 然后用彩色多普勒显像观察肿瘤内血流分布状态, 测量血流速度。

2 结果 2.1 高频彩超表现

① 眼内半圆形或蘑菇形实性回声, 自眼球壁凸向玻璃体腔; ②肿物前缘光滑锐利; ③肿物前部光点密集明亮, 向后渐减弱, 接近于眼球壁出现无回声暗区即"挖空现象; ④局部眼球壁较周围正常者低下, 称脉络膜凹陷; ⑤声影即声束通过肿瘤能量大为衰减, 使其后的各结构如眼球壁、球后脂肪区缺乏回声, 形成暗区; ⑥继发性视网膜脱离。⑦病变内部见丰富的血流信号, 呈树枝状和点状分布; 可观察到睫状后动脉向病变内延伸。脉冲多普勒频谱分析, 所有病变内血流信号显示与睫状后动静脉相类似的血流频谱, 呈低阻力动脉频谱。

B超检查15例中13例有"挖空"现象, 14例有脉络膜凹陷, 10例有声影。14例见半球形或蘑菇状实性隆起物, 8例存在程度不等的视网膜脱离, 1例因肿瘤较小, 除具有脉络膜凹陷外, 其他表现不典型。

高频彩超诊断符合率:本组15例, 超声确诊14例, 诊断符合率93%。1例超声提示眼球后壁局部增厚, 缺乏典型声图像而未明确诊断。

2.2 CT表现

早期平扫仅表现为眼环局限性增厚, 当肿瘤突入玻璃体腔后, 则表现为密度均匀、边界较清楚的等密度或略高密度半球形或蘑菇形肿块。CT增强扫描肿瘤一般为轻、中度均匀强化, 坏死区则无强化; 肿瘤扩散到巩膜外或视神经时, 则可见相应部位肿块。若继发视网膜脱离, 则可见视网膜脱离征象。

2.3 MRI表现

T1加权像呈高信号, T2加权像呈低或不均匀信号, 肿瘤合并坏死出血时, 瘤体信号不均匀, 弥漫性黑色素瘤呈扁平状生长, 常引起广泛视网膜脱离, 肿瘤有时被积液的信号所掩盖。肿瘤侵入巩膜后, 表现为低信号眼环内出现高信号影, 与肿块相连。无色素性黑色素瘤T1、T2加权像均为中等信号。

2.4 病理学分型

梭形细胞型5例, 混合型6例, 上皮样细胞型4例。

3 讨论

脉络膜黑色素瘤为后天的原发于葡萄膜的新生物, 是成年人最多见的眼内恶性肿瘤, 其恶性程度高, 发展快, 严重威胁着患者的视力和生命。

Sobottka^[1]等报道的66例脉络膜黑色素瘤病例中, 52例以及放射治疗技术的和设备的完善, 在发达国家对早期乳腺癌呈半球状生长, 14例呈蘑菇状生长。本组与之相似。CMM在超声上具有特征性表现即"挖空"现象、脉络膜凹陷、声影及肿块内丰富血流分布, 使超声诊断该病准确性很高, 本组达93%。CMM易经血道转移, 超声检查是需注意其他部位的超声检查。少数病例可向眼眶外延^[2], 晚期向肝脏转移^[3]。本组没有病例向眼眶外和远处器官转移。

B超与CT、MRI比较:CT检查特异性差, 需与其他疾病鉴别, 对脉络膜黑色素瘤不能作出定性诊断, 只能显示肿瘤的位置、大小, 而且常受骨性伪影干扰, 使病变显示不够确切。MRI显示组织对比度, 分辨力较CT强, 且有多种成像参数帮助定性诊断, 其虽有特征性表现, 但应注意陈旧性出血对MRI影像的影响; 对于无色素的黑色素瘤, 定性诊断较为困难。且因其价格昂贵, 难以普及。B超检查方便、快捷、价格低廉, 对脉络膜黑色素瘤具有特异性声像图表现, 特别对屈光间质混浊病人检查不受影响, 对并发症者揭示率高, 同时对诊断眼外侵犯的价值最大^[4]。

脉络膜黑色素瘤在临床上和一些疾病同样表现为眼底隆起性病灶、玻璃体出血等, 在超声诊断中需要进行鉴别诊断的主要是脉络膜脱离、脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌、玻璃体血凝块等。①脉络膜脱离:在眼底镜下也呈棕色半球形隆起, 易与脉络膜黑色素瘤相混淆, 彩色多普勒超声检查表现为玻璃体内一个或多个弧形带状弱回声, 多数位于赤道部以前, 凹面朝向眼球壁。弧形带状回声与球壁之间可以为无回声区或密集细点状弱中回声, 而且此区间除弧形带状回声及球壁本身外, 无血流信号。②脉络膜血管瘤:眼底检查见后极部及视盘附近淡红色扁平隆起, 彩色多普勒超声测及球壁实性扁平肿块, 伴或不伴视网膜脱离, 需要与弥漫扁平状的脉络膜黑色素瘤相鉴别^[5]。其病灶基底部彩色多普勒显示为"血池样"弥漫血流信号, 频谱分析呈高速低阻动脉样血流。③玻璃体后界膜下积血:眼底镜下仅见眼底红色反射, 甚至看不进眼底。彩色多普勒超声测及玻璃体内膜状弱中回声, 与视盘无关, 膜状回声前为无回声区, 膜状回声与球壁间充满点状弱回声^[6]。当眼球静止时似起自球后壁的实性肿块, 需要与脉络膜黑色素瘤鉴别, 当眼球转动时可见膜状回声及其下方点状弱回声后运动活跃, 多普勒检查玻璃体腔内无血流信号即可排除实质性病变。④脉络膜转移癌:眼底检查表现为视网膜下扁平卵圆形隆起, Wolff-Korman等报道, 脉络膜转移癌比脉络膜黑色素瘤的血流速度高, 同时一定要结合询问病史和详细的全身系统检查, 有些病例只有通过病理检查才能确诊。CMM的超声特征性改变, 肿瘤后有声波静止带, 即肿瘤前端回块增强, 接近球壁的较后部位, 有无回声区, 故与正常组织比较, 肿瘤基底部的脉络膜产生一个暗区, 形成凹陷, 此凹陷称为"挖空现象"。而转移性肿瘤、血管瘤以及网膜下出血均无特征, 此点是鉴别诊断的重要依据。本文14例均有上述特征性改变。因此B超对诊断CMM具有特异性价值, 其方法简便易行, 易被病人所接受, 是首选影像学检查方法。