肺癌是常见的恶性肿瘤之一, 其中非小细胞肺癌(NSCLC)占支气管肺癌的80%, 能手术仅占20%~30%, 局部晚期约30%~40%^[1]。放疗和化疗在在肺癌的综合治疗中占有重要地位, 然而NSCLC放疗的效果并不令人满意, 常规放疗后肿瘤局部控制率仅有10%~20%, 我们采用三维适形放疗(3DCRT)同步联合化疗进行回顾性对比研究, 分析其疗效及毒副作用, 现将结果报告如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

全组98例患者, 均经病理学检查确诊, 卡氏评分≥ 70, 不能手术或拒绝手术, 无放化疗禁忌症, 血常规及肝肾功能正常, 心电图基本正常。常规放疗+化疗组48例, 简称常规组; 三维适形放疗+化疗组50例, 简称适形组。两组病例基本资料无明显差异。见表 1。

1.2 放疗方法 1.2.1 常规组

采用常规照射方法, 6MV高能X射线, 照射靶区为原发灶, 同侧肺门及纵膈淋巴结, 先行前后对穿野照射剂量至DT40~44Gy后, 侧野或斜野避开脊髓加量至60~66Gy, 每周5次, 每次2Gy。

1.2.2 适形组

在模拟机下训练患者平静呼吸, 尽量减小呼吸幅度, 记录病灶3个方向的运动范围。利用体部立体定向框架及真空垫固定患者体部, CT扫描从甲状腺至肝脏水平, 肺部扫描层间距为5mm, 以得到病灶及其上下各10mm~15mm的全部影响资料。将带有体架的CT扫描结果转入到治疗计划系统中, 准确勾画肿瘤靶体积(GTV)及双肺、脊髓、心脏、食管等重要器官。根据GTV和周围正常的敏感器官设计临床靶体积(CTV)的范围, 一半CTV范围为GTV外7mm~10mm处。计划靶区(PTV)为CTV前后左右各外放5mm~15mm, 上下各10mm ~20mm。利用手动多叶光栅, 设计5~7个不同角度共面不对称照射。以85%~90%的等剂量线包绕靶区并作为处方剂量线。6MV-X射线照射, 每周5次, 2Gy/次, 总剂量60~66Gy。有锁上淋巴结转移的给予6MVX射线及6~15MeV电子线, DT (65~70) Gy/(6~7) W。

1.3 化疗方法

全部病例均先给予NP方案, 具体为: NVB25mg/m², d1, 8d, DDP30 mg/m², d_1-3d, 21d为1周期, 在第2周开始实施放疗, 放疗期间化疗2个周期。上述治疗完成后, 再进行2~4周期化疗, 化疗方案同前。

1.4 疗效评价

按WHO实体瘤疗效评价标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。急性毒副反应及晚期并发症按照RTOG标准进行评价。

1.5 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件包处理。等级资料用kruskal-wallis秩和检验, 构成比用χ2检验进行比较。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 疗效

适形组和常规组的总有效率分别为86%和64.6% (P=0.014)。两组1a生存率分别为68%(34/50)和56.3% (27/48);2a生存率分别为38%(19/50)和27.1%(13/48), 均无明显差异。见表 2。

2.2 毒副反应

全组98例患者均可评价毒性反应。最常见的毒副反应为放射性食管炎和骨髓抑制。适形组与常规组放射性食管炎发生率分别为40%(20/50)和62.5%(30/48), 两组差异有统计学意义(P=0.0495)。血液毒性反应与放射性肺炎发生率两组差异无统计学意义。见表 3。

3 讨论

不能手术的Ⅲ期NSCLC, 单纯常规放疗疗效效果不理想, 2、5a生存率分别为10%~15%和 < 6%, 单纯化疗更有限, 与化放疗相比, 3、5a生存率分别为9%、3%和29%、10%^[2]。同步放化疗改善了局部晚期NSCLC的疗效, 已成为Ⅲ期NSCLC标准治疗方案^[3]。

然而常规放疗存在正常组织损伤大, 靶区剂量分布不均等缺点, 而三维适形放疗使高剂量区分布的形状在三维方向上与病变靶区形状一致, 提高靶区剂量同时, 周围正常组织受照射剂量明显降低, 从而提高局部控制率及生存率, 前期研究已证明^[4]。对于局部晚期NSCLC, 由于有较高远处转移率, 全身化疗在肺癌治疗中占重要作用, 以铂类为基础的新的化疗药如NVB、吉西他滨等联合放疗明显提高了疗效。蒋国樑等^[5]报道同步放疗的疗效提高主要通过改善局部控制率实现的。放疗期间同时进行化疗, 其化疗能直接杀灭肿瘤细胞, 并可抑制肿瘤修复; 化疗杀灭了肿瘤细胞后, 能促进周期内细胞再分布、再氧合、再群体化, 从而提高放疗敏感性。同期放化疗是局部晚期(Ⅲ期) NSCLC治疗模式^[6]。我们应用适形放疗同步化疗进行回顾性对比分析比较, 两组有效率分别为86%和64.6%适形组优于常规组, 两组有显著性差异(P=0.014);1、2a生存率分别为68%、56.3%和38%、27.1%, 适形组高于常规组, 但无统计学差异。血液毒性反应与放射性肺炎发生率两组相似, 而放射性食管炎发生率适形组显著低于常规组(P=0.0495), 提示3DCRT放疗同步联合NP方案治疗Ⅲ期NSCLC较常规放疗同步联合NP方案能显著提高有效率, 降低放射性食管炎发生率。由于适形组照射靶区小于常规组, 正常组织受照射体积小, 尽管照射总剂量升高, 但副反应较低。因此3DCRT同步化疗治疗Ⅲ期NSCLC在临床上具有良好的应用前景。