随着核素治疗的蓬勃发展, ¹³¹ I治疗已成为分化型甲状腺癌最主要的治疗手段之一^{[1, 2]}, 而全国也只有数家医院建立了正规的核医学特殊防护病房, ¹³¹ I治疗分化型甲状腺癌多数不够规范, 随着全民法律意识、环保意识的增强, 建立正规的特殊防护病房已成了当务之急。而核医学的特殊防护病房和普通临床科室的病房不论在建立还是在管理方面, 都有着巨大的差别。然而核医学特殊防护病房的建立和管理经验还比较匮乏。我科自2008年7月在广东省率先建立了正规的核医学特殊防护病房, 收治分化型甲状腺癌患者600例, 通过不断的探索, 逐步建立了一套比较完善的核医学特殊防护病房管理制度, 也具有了一些临床应用经验, 现报道如下, 供同道参考。

1 核医学特殊防护病房的建立 1.1 核医学特殊防护病房的定义

核医学防护病房根据病人服用剂量的不同分为二类①核医学普通防护病房①是指病人服用的放射性活度在(4.03~11.1)× 10⁸Bq (11~30mCi)之间; ②虽然放射性活度在4.03 × 10⁸Bq (11mCi)以下, 但病人有需要住院的情况。②核医学特殊防护病房是指病人服用的放射性活度在1.11 × 10⁹Bq (30mCi)以上。

1.2 核医学特殊防护病房建立的目的和必要性 1.2.1 建立的目的

① 避免公众、病人家属和医务人员受到不必要的照射; ②提升核素治疗的管理水平, 使之朝着正规化迈进; ③提升核医学科在医院的地位。

1.2.2 建立的必要性:

① 国家环境保护的需要; ②核素治疗正规化的需要; ③病人的需要。

1.3 建立核医学特殊防护病房的必要条件, 分硬件、软件及人员三方面。 1.3.1 硬件方面 1.3.1.1 辐射防护设施应符合国家防护标准^[3]

① 墙、地面与门墙壁的厚度为35cm, 为钢筋混凝土筑成, 可防¹³¹ I产生的β、γ射线穿透, 墙面铺有瓷砖, 便于冲洗, 每间病房在病床和门之间都筑有围墙, 这是我科病房所特有的, 其优点有两点, 其一可以让探视的家属隔着围墙和病人交流, 减少家属的照射量; 其二可以代替部分铅防护门的作用。地面铺设无缝连接的PVC地面, 以防放射性物质渗入地面及有利于冲洗。门为专用的铅防护门。②病床之间防护核素防护病房以单人间为宜, 如无条件, 可以两人间或者三人间, 床间距离应大于1.5 cm, 床间应加铅防护屏^[4]。③建立三级排污系统每间病房应配备一套卫生系统, 应用淋浴、蹲式便池, 病人的大小便排入三级排污系统, 10个半衰期后^[5]即可排入医院总的排污系统。

1.3.1.2 基础设施

每间病房设有电话、通风系统、中央空调、中央供氧系统每个床位应配有一部电话, 便于医师和护士电话查房及患者间进行交谈。中央空调保持室内温度适宜, 中央供氧系统为重症患者抢救及一些情绪焦虑的患者提供基础设施。

1.3.1.3 休闲及生活设施

因住院患者需要防护隔离, 所以要为患者提供一定的休闲设施, 我科提供有电视、上网、书籍, 并提供患者在指定的时间内指定的活动场所。为患者提供微波炉、冰箱等生活设施。

1.3.1.4 辅助设备

应具备SPECT、甲功仪、活度计、表面污染仪、核医学热室或通风良好的分源橱。

1.3.2 软件方面

除建立核医学科基本的管理制度外, 还必须建立病房、医师、护士、防护、病人等各种管理制度。

1.3.3 人员方面

必须成立医、护、技三类人员组成的病房管理小组, 医师须具有高级职称或高年资中级职称, 护士须有护士执业证, 技师须具有中级职称。由于特殊防护病房的特殊性, 要求在病房工作的人员, 不仅要有较好的专业理论基础、工作经验和熟练的技术操作, 而且还要具备良好的心理和思想素质, 有较好的服务态度和一定的奉献精神。

2 核医学特殊防护病房的管理

核医学特殊防护病房顾名思义, 它是一种特殊医疗的病房, 应在医院的病房管理制度的基础上, 根据自身的特点制定适合自己的病房管理制度, 最终的目的是在合法化的基础上, 保证病人的安全和利益为首要目标, 在首要目标的基础上尽可能减少医务人员的辐射剂量, 重视医务人员的辐射防护也是核医学特殊防护病房能够正规化、持续有效发展下去的一个关键点。我科在目标明确的基础上, 摸索出一套灵活有效的病房管理制度。

2.1 医师的管理

① 查房制度:建立三级医师查房制度:住院医师:每天至少3次, 主治医师:至少隔天一次, 主任医师:至少每周一次。查房的方式以电话、短信、床边, 平常以电话查房为主, 遇到特殊情况随时要床边查房。②值班:建立24小时医师值班制度。③建立医师工作站, 开医嘱、开各种检查化验单、书写病历、病程记录、出院记录等。签署各种知情同意书、请假条等。④计算病人服药的剂量, 并告知技师执行。

2.2 护士的管理

① 对入院病人进行入院前教育由主管病房的护士进行入院前教育, 主要内容为:宣传入院须知, 如何保持病房清洁卫生, 生活垃圾要放置在指定地点, 简单介绍核素治疗的特点, 核素治疗后副反应及一些简单的应急措施, 教会病人如何正确的自己测量脉搏、呼吸及体温, 告诉病人饮食的禁忌及患者对饮食的特殊要求。②建立护士工作站, 执行医嘱, 书写各种护理记录。记录住院期间的生命体征(如体温、脉搏、血压), 留取患者血、尿、便标本。③二线值班:每天电话查房至少3次。④安排病人的检查及保障病人三餐。⑤病人出院时核对出院带药, 并详细告知病人服用方法及出院后的注意事项。⑥执行医院基础的护理制度。

2.3 技师的管理

① 技师按照医师的医嘱给病人服¹³¹I, 负责药物的分装和安全传递。②负责处理病人生活垃圾、病号服、床被等残留物, 放置衰变室衰变。

2.4 清洁卫生制度

病人出院后要彻底打扫病房, 用水冲洗病房和卫生间, 擦洗电视、微波炉、桌椅等, 换掉被服。

2.5 病房的管理

① 病房门前需有病人服药后第几天的标识。②房间有值班室、值班医师和二线医师的电话号码。③房间有服药后的注意事项。

2.6 住院病人的管理

① 穿统一的病号服。②只能在指定的时间、指定的地点活动, 不能随意离开病房, 病人之间不能随意串门。③不能随地吐痰, 大小便要排入指定的便池。④要按医嘱服药, 多饮水, 定时含服酸性物质或维生素C。⑤如有不适及时跟值班医师或二线医师联系。⑥病人家属一般不需探视, 如有特殊情况, 可和医生联系, 给予防护用品后探视, 探视时间不超过半小时。⑦病人吃饭有专人送到指定地点, 食物中不能含有高碘。

2.7 出院病人的管理

① 出院的时机经过大量病人的测定, 无论是清甲治疗的患者还是转移灶治疗的病人, 在治疗后第三天, 距离病人1m时, 放射性核素完全衰变结束的整个时间内剂量均 < 0.05cGy, 符合出院标准^[6], 所以病人均可在服药后第三天出院。②出院病人的距离和时间防护出院后根据患者的情况, 在出院后注意事项单上把病人出院后一个月内跟不同人群(小孩和孕妇、成人)的防护距离和时间等详细写明。③出院后禁食高碘食物一个月。④一个月后回院复查甲功、血常规、肝肾功能。⑤确定下次治疗时间或复查时间。

2.8 放射防护制度

医务人员进入病区, 必须穿上放射性防护服, 胸前佩戴个人放射性剂量测定仪, 带上一次性手套, 出病区后脱掉一次性用品。

3 临床应用

在近几年的临床应用中, 主要有以下常见的不良反应, 根据自己的临床经验, 对常见的不良反应及处理做以下简单的总结。围绕核素治疗期间, 有一些常见西药的应用, 简称围核素期用药, 也做了简单的总结。

3.1 不良反应的预防和处理 3.1.1 胃肠道反应

较常见, 主要为恶心、食欲减退, 严重时可有呕吐。¹³¹ I服药前1~2d给予强的松及服药后2h给予胃动力药有一定的预防作用。呕吐频繁者可给予输液和地塞米松静脉推注。

3.1.2 颌下不适

常为唾液腺炎所致。¹³¹ I服药前1-2d给予强的松和舌下含服酸性物质有明显的预防作用。严重者可给予地塞米松静脉推注。

3.1.3 血糖升高

因为大剂量¹³¹ I治疗时常需要事先给予强的松, 但强的松可促进糖耐量降低或糖尿病人的血糖升高。因此这些病人常需要胰岛素治疗。

3.1.4 颈部不适

清甲病人非常常见。¹³¹ I服药前2d给予强的松有明显的预防作用。疼痛及肿胀明显者可给予地塞米松静脉推注。

3.1.5 其他症状

如发热、腹泻、便秘等。对症处理即可。

3.1.6 特殊情况的处理

脑转移、气管狭窄、心绞痛、感染, 可请专科医师会诊进行相关处理。

3.2 围核素期用药

包括①优甲乐的使用; ②强的松的使用; ③胰岛素使用; ④升白细胞药使用⑤护肝药的使用; ⑥地塞米松的使用⑦酸性物质的使用; ⑧胃动力药和胃粘膜保护剂的使用; ⑨中成药的使用。

3.3 常用药物的储备

常见药物为生理盐水、氯化钾注射液、葡萄糖生理盐水、地塞米松、维生素C、胃复安注射液、普通胰岛素、开塞露、止痛药、退热药。

在建立核医学特殊防护病房的过程中个人也有几点感悟: ①要不怕困难, 迎难而上; ②要把病人的安全放在首位; ③要一开始就走规范化的路子; ④要熟练使用围核素期用药; ⑤要重视医务人员的辐射防护。核医学特殊防护病房如何才能正规的、持续有效的开展, 还需要我们核医学同仁共同努力, 一起探索。