下肢动脉疾病多见于中老年人, 随着生活条件的改善和老龄人口的增多, 下肢动脉病变的发病率渐年上升。多层螺旋CT开创了安全、无创、可靠的新途径, 自问世以来, 由于其具有扫描速度快、解剖覆盖长度大、对比剂效用高的特点, 被广泛应用于下肢动脉的血管成像^{[2, 3]}。通过本院下肢动脉血管成像的检查应用, 探讨其在下肢动脉硬化性病变诊断中的临床应用。

1 对象与方法 1.1 对象

2009年6月至2010年7月, 本院30例下肢血管疾病患者行多层螺旋CT血管成像(multislice spiral CT angiography, MSCTA)检查, 其中下肢动脉病变42例。年龄45岁~ 85岁, 平均69.46岁, 男18例, 女12例。临床表现:轻微症状期, 患肢怕冷, 行走疲劳, 查体发现下肢动脉搏动减弱或消失; 间隙性跛行期, 病史6个月~3a。

1.2 设备和检查方法

GE BrightSpeed 16排螺旋CT机, 下肢MSCTA扫描条件:电压120kV, 210 mAs, 矩阵512 × 512, 时间0.5 s, 层厚1.25mm, 螺距1.375, 患者足先进, 仰卧轴位扫描, 扫描范围自腹主动脉肾动脉水平至踝关节, 全程扫描时间约15s。直接增强扫描, 血管造影使用高压注射器经肘静脉注入优维显(300mgI/mL)1.5mL/kg, 约100ml, 注射速度3~3.5mL/s, 扫描延迟时间使用智能造影剂跟踪软件自动触发, 触发层面为肾动脉水平腹主动脉, 阈值150Hu。扫描后以1.25mm层厚、0.625 mm间隔对横断面图像进行重建, 传送至工作站adw4.3进行血管三维重建, 血管重建成像技术包括最大密度投影(maxinum intensity projection, MIP)、曲面重组(curve planar reformation, CPR)、容积再现(volume rendering, VR))等, 获得图像包括下段腹主动脉、双侧髂总、髂内外动脉、股深、股浅、腘及小腿动脉。

2 结果 2.1 MSCTA检查结果

本组患者30例均完成螺旋CT血管成像检查, 根据病变部位显示下肢血管支架术后再次闭塞1例(图 1), 肾动脉以下腹主动脉狭窄1例(见图 2), 髂动脉狭窄3例, 股动脉狭窄11例, 闭塞7例; 腘动脉狭窄5例, 闭塞4例; 小腿动脉狭窄9例, 闭塞6例。

2.2 MSCTA不同处理技术显示结果

在各种后处理技术中, 下肢动脉造影以MIP、VR显示最佳, 可清晰显示病变的位置、范围、血管壁的钙化程度。病变血管表现为血管管壁轮廓不规则、毛糙可见附壁血栓形成及不同程度钙化斑块, 管腔呈不同程度的狭窄或闭塞。狭窄或闭塞多呈节段性或跳跃性, 上段股动脉狭窄或闭塞(见图 3)多伴有下段股动脉狭窄或闭塞(见图 4)。闭塞段多发生于胫前、后动脉及腓动脉, 管腔局部中断, 狭窄远段动脉不显影, 部分周围侧支血管循环形成(见图 5)。

3 讨论 3.1 下肢动脉硬化闭塞性病变临床症状及特点

下肢动脉硬化闭塞性病变是一种常见疾病。这种疾病产生一系列的临床症状和后果, 临床不同病理阶段表现不同。常见的症状包括间歇性跛行, 静息痛, 患肢皮温异常, 动脉搏动减弱或消失等。不及时行干预措施疾病的最终阶段可能发展为肢体坏疽, 导致截肢。腹主动脉分叉处、髂动脉分叉处, 股动脉分叉处、腘动脉分叉处、均是病变的集中发生部位。分析原因, 认为可能与该处动脉位置较固定, 且斜行绕转并且有较大的分支动脉分出有关。

3.2 16层CTA的技术优势

CTA是一种无创性血管成像技术, 基本原理是使用螺旋扫描方式, 在静脉内团注对比剂, 使兴趣区血管内强化达峰值时进行快速连续容积扫描, 并以三维重建显示靶血管结构的成像技术^[4]。在CTA获取原始数据过程中, 合理的扫描参数及扫描方案是成像质量的决定性因素。①扫描时间的选择, 由于个体差异每个人体循环时间不同, 本人采用GE公司配置的智能跟踪技术, 时间在33~55s之间, 平均38.25s;②对比剂速率和剂量的选择原则以满足临床需要和病人的体重轻重为原则, 不追求高速率和大剂量, 以防止对比剂外渗和大剂量对比剂引发的不良反应, 本人速率一般采用3.0 ml/s、剂量95ml左右。

3.3 本次螺旋CT图像后期的重建模式技术特点

本次螺旋CT图像后期的重建模式技术主要为去骨MIP、VR、CPR、等, 去骨MIP能清楚显示血管狭窄及钙化斑块, 可清楚显示全部血管的整体形态结构及走向。MIP不仅能显示动脉狭窄或闭塞, 而且也可提示动脉狭窄的原因, 如动脉粥样硬化斑块的大小、性质及形态; 血管炎时血管表面的形态不规则、扭曲等。VR图像有利于病灶的定位, 可以清楚地观察感兴趣区动脉的血管形态及毗邻关系, 其缺点是容积资料丢失较多, 受阈值选择的影响较大, ,观察下肢动脉的狭窄程度及闭塞情况。CPR沿兴趣血管画一条曲线, 对沿该曲线的体积元资料进行重组从而获得重组影像, 它可以将迂曲或复杂的结构展现在一张图像上, 从而更加直接观察血管支架植入术后血管是否通畅。这几种图像后处理方法各有优劣势, 常需要综合应用, 才能使病变部位、性质、范围、程度、侧支和闭塞端远侧动脉主干得以准确显示, 单独任何一种后处理方法都不能代替其他方法。比如VR能够显示重叠的血管, 但对于感兴趣血管的内部结构或者狭窄程度难以显示。可以应用CPR显示感兴趣血管, 以及MIP方法进行显示, 这样更有利于诊断。

综上所述, 本次研究认为16层CTA是一种安全、快捷、简便的检查方法, 且重建图像质量高, 能为临床治疗计划提供详实的影像学资料, 可以作为下肢血管病变首选的筛检方法。