《放射工作人员健康标准》是1996年研制的国家标准, 2002年《中华人民共和国职业病防治法》颁布后, 本标准只对前言稍加改动以职业卫生标准发布并实施, 标龄已15年; 尤其是卫生部2007年6月3日发布了《放射工作人员职业健康管理办法》即55号令, 该办法规定了放射工作人员职业健康检查项目, 包括必检和选检部分; 2011年1月又发布了《放射工作人员职业健康监护技术规范》, 其附件A也列出了稍有不同的检查项目, 《放射工作人员健康标准》作为执行法律、部门规章的配套的技术标准, 笔者认为针对这些检查结果如何评价是《放射工作人员健康标准》要回答的, 也应该是修订标准的主要内容, 现就原标准存在的问题和如何修订提出建议。

1 《放射工作人员健康标准》存在的问题 1.1 基本要求过严

原标准中第三章放射工作人员的健康标准包括基本要求、特殊要求、就业后定期检查的频度及从事放射工作后的情况, 其中3.1为基本要求, 包括病史和体格检查, 其中体格检查部分存在两方面问题, 其一要求的内容不在55号令附件的体检项目中, 例如听觉、嗅觉和触觉等; 其二基本要求过于严格, 例如尿常规, 在体检中出现异常并不少见; 细胞遗传学检查包括淋巴细胞染色体畸变率和微核率是辐射评价的重要指标, 不宜以正常描述, 因此笔者认为健康标准的基本要求过于严格。3.2中关于核电厂放射工作人员的特殊要求, 已有核电厂放射工作人员健康标准正在制订中, 3.3为定期检查的频度, 55号令第四章职业健康管理中规定了体检频度, 《放射工作人员职业健康监护技术规范》对铀矿井下人员胸部摄影的频度也有明确的规定; 此内容建议删去, 3.4为从事放射工作后的记录, 其中的部分内容在55号令附件3放射工作人员职业健康检查表中已有体现, 其它如有无受过医疗照射、过量照射、应急照射、事故照射等情况及累积受照剂量当量应为健康监护档案的内容。

1.2 定义不明确和界定困难

原标准中第四章的内容-不应(或不宜)从事放射工作的健康和其他有关条件, 这主要是关于职业禁忌症问题, 《职业病防治法》对"职业禁忌证"的定义, 是指劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时, 比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重, 或者在从事作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或者病理状态。显然, 这里所用的"禁忌证"一词超出了传统认识的范围。从上述定义推论放射工作的职业禁忌证应有两个含义, 其一所有职业不适合, 例如原标准中的4.2-4.8内容。其二不适合放射工作。

原标准中4.1-4.2的内容存在两类问题。其一界定困难, 例如严重的呼吸系统疾病, 何谓严重, 如何界定; 其二无相关体检项目, 例如活动性肺结核, 岗中体检必检项目中无胸片检查及痰找结核菌化验, 仅依据病史和体格检查是无法判定肺结核是否活动的。再例如视野缩小和听力障碍, 体检项目中没有视野和听力的检查项目, 因此也无从判断。4.9中关于年龄和4.10中孕妇和妊娠妇问题, 55号令均有明确规定, 第五条放射工作人员应当具备的基本条件之一是年满18岁, 第二十六条放射工作单位不得安排怀孕的妇女参与应急处理和有可能造成职业内照射的工作, 哺乳期妇女在其哺乳期间应当避免职业内照射。

1.3 重复

原标准中的第五章内容-放射工作的适应性意见, 《放射工作人员职业健康监护技术规范》中已有描述, 不宜重复列出。

2 《放射工作人员健康标准》修订的建议 2.1 关于健康监护的目的

修订《放射工作人员健康标准》首先要明确放射工作人员健康监护的目的, 近10年(1994~ 2003年)来, 全国放射工作人员人均年剂量均值为1.29 mSv, 2003年已经降到0.98 mSv, 其中 < 5 mSv的人员占总人数的97%^[2]。剂量较高的职业是铀矿开采, 年剂量为17 mSv^[3], 低于目前国家基本安全标准规定的年剂量限值(连续5年年平均小于20 mSv, 任何1年小于50mSv)。如此低的剂量远远低于确定性效应的剂量阈值, 也就是说在目前职业照射中, 期望发现与职业照射有关的健康损害和疾病的可能性很小或不存在。职业健康体检的主要目的在于了解和评价健康状况, 保证其身体和心理健康以及体质能力足以胜任正常和异常情况下的工作, 不至于引发导致危害工作和公众安全和健康的误操作, 同时积累基础的健康资料^[4]。但是小剂量职业损伤是存在的, 我所于2008年开发了放射性疾病诊断计算机系统, 对10省市诊断的病例汇总发现, 2009年后诊断放射性疾病29例, 其中慢性放射病占30%, 放射性白内障占26%^[5]。可能的原因有很多, 主要的原因之一是介入医学的兴起, 很多心血管科、神经科、骨科等医护人员参与, 对辐射危害及放射防护不重视、不了解, 因此, 在健康监护中还是要重视辐射敏感器官的检查。

2.2 关于标准的主要内容

放射工作人员健康标准应具有两种职能, 其一, 作为职业标准的职能, 应给出判定靶器官损害相关检查的正常值或正常范围。例如造血系统、眼晶体、免疫系统、甲状腺等敏感器官, 其中血常规检查, 应给出正常值, 还应考虑地区差异; 免疫系统及甲状腺检查尽量给出正常值或正常范围, 眼科包括视力、辨色力、晶体、眼底检查, 晶体检查可参照放射性白内障诊断标准, 其他三项应明确指出禁忌症。其二, 作为健康标准的职能, 应遵循医学教科书及类似实用内科学这样的权威书籍的正常值, 没有必要重复写入标准中。

放射工作人员健康检查发现多为一般慢性病和多发病, 例如岗前检查发现的脂肪肝, 岗中检查发现的高血压、冠心病、糖尿病等, 只要能胜任职业工作即可给出可从事或继续放射工作的意见。放射性工作人员健康监护给出的适任性意见, 应针对放射工作而言, 主要依据靶器官的异常。虽然辐射敏感系统指标的异常也很难做出与照射有关的肯定性判定, 但如果白细胞降低到一定程度应视为职业禁忌症。如上岗前体检如果发现白细胞减少、血小板减少、眼科红绿色的辨色力异常等均属于放射工作的职业禁忌证。其次不适合职业工作的情况也应考虑如严重的精神疾病、严重的视力减退等。

2.3 关于细胞遗传学检查

细胞遗传学检查包括外周血淋巴细胞染色体畸变分析和淋巴细胞微核实验, 《放射工作人员职业健康监护技术规范》附件A中将两种方法均列入岗前检查必检项目, 而岗中检查二者择其一, 供放射工作单位选择; 染色体畸变是电离辐射的敏感指标, 不但出现早而且持续时间长, 小剂量长期照射多诱发染色体一次性击中畸变, 从畸变类型来看以无着丝粒断片、单体断片为主, 其他尚有着丝粒环、双着丝粒、微小体等。淋巴细胞微核来源于染色体断片或有丝分裂过程中丢失的整条染色体, 在有丝分裂后期不能纳入子核而在细胞质中形成单个或多个小核。微核率的大小直接反映染色体的损伤程度, 也间接地代表辐射损伤的状况^{[6, 7]}。淋巴细胞微核分析实验具有经济、简便、快速的优点, 包括直接法、普通培养法、CB培养法, 因此在标准中应明确实验方法和正常值, 放射体检单位依据自身的技术条件选择不同的方法。在体检分析经常发现一些人员(占全部体检对象约5%)染色体畸变率或微核率高于实验室参考值, 但往往难于用个人剂量监测结果解释, 其生物学意义有待阐明^[1]。

2.4 某些特殊情况的处理

《放射工作人员职业健康监护技术规范》中的6.1.5提到三种特殊情况, 如果工作需要穿戴呼吸防护装置, 工作人员是否适宜; 如果工作涉及非密封源, 患有严重皮肤病的工作人员是否适宜; 对从事放射工作存在心理障碍的工作人员是否适宜。放射工作人员健康标准应对这三种情况做出解释, 对可能从事需采取呼吸防护措施的放射工作, 应增加肺功能检查; 对患有严重皮肤病导致皮肤破溃的不适宜从事涉及非密封源的放射工作; 对放射工作是否存在心理障碍, 绝大部分放射工作人员体检机构没有心理医生, 不具备诊断心理疾病的能力, 如果怀疑有心理疾病应到具有专业的心理医生的医疗机构进行诊断, 对诊断结果由放射工作人员体检机构的主检医生进行判定是否适宜从事放射工作。

2.5 删除与其他标准重叠部分

原标准中包括核电厂操纵员相关内容可以删掉, 因为《核电厂操纵员健康标准》已立项, 正在制订中。

2.6 关于术语和定义

应依据2007年版《放射性疾病诊断名词和术语》和《放射工作人员职业健康监护技术规范》进行修改。