在我国乳腺癌的发病率呈上升趋势, 占妇女恶性肿瘤的第二位, 但在一些大城市和沿海发达地区, 乳腺恶性肿瘤的发病较大幅度的增加, 乳腺癌已成为女性恶性肿瘤发病的首位, 成为危害女性身心健康的最主要的疾病。欧美国家X射线钼靶摄片被认为是诊断乳腺恶性肿瘤的首选方法。亚洲人乳腺多为致密型乳腺, 钼靶摄片检出率有所减低, 随着高频超声技术的发展, 超声诊断乳腺疾病越来越受到临床医师青睐。笔者收集了我院2008~2010年经手术病理确诊、并有完整病历资料的217例(223个病灶)乳腺恶性肿瘤患者的高频超声及钼靶X射线检查结果, 分析报道如下。

1 材料与方法

2008年5月至2010年12月我院收治的217例乳腺恶性肿瘤患者, 皆为女性, 年龄21~74岁, 平均45岁, 术前均经高频超声及钼靶X射线检查。超声检查仪为GE公司LOGIQ-7彩色超声诊断仪, 探头中心频率7. 5MHz。采用经体表直接检查法, 扫查乳腺及腋窝。患者仰卧位, 上臂上举置于头部之后, 以乳头为中心放射状或反放射状多切面检查, 再以纵轴或横轴方向扫查复检, 注意观察病灶位置(钟点描记法、距乳头距离及距体表的距离)、数目、大小、边缘、内部回声及后方回声变化, 重点观察病灶形态、纵横比、周边有无回声增强、边缘是否光滑, 钙化灶的大小及分布, 病灶内部及周边血流信号分级及分布等。X射线钼靶检查仪为钼靶X射线机为GE全数字化平板钼靶乳腺机, 所有患者均拍摄双侧乳腺头尾位(CC)和内、外侧斜位(MLO), 双侧对照, 必要时局部放大摄影, 摄片条件根据患者年龄、乳房大小、坚实度等因素, 在30~50kV电压范围内调整, SSD位30cm, 电流为12~16mA。注意观察患者的乳腺腺体密度及分型、病灶位置、大小、形态、边界, 病灶内部或邻近钙化灶的数目、大小、分布情况等。

术后病理确诊为乳腺癌, 浸润性导管癌195个(87. 44%), 导管内癌5个(2. 24%), 浸润性小叶癌4个(1. 79%), 黏液腺癌4个(1. 79%), 髓样癌3个(1. 34%), 其它类型6个(2. 69%)。

2 结果

钼靶X射线片乳腺癌表现:分叶状包块, 形态不规整, 边缘毛刺或呈短角状突起, 可见泥沙或针尖样钙化。间接征像:①乳房外形的改变, 主要是癌块浸润腺体或皮下脂肪层造成的, 可致结缔组织明显收缩, 侵犯库伯氏韧带, 乳腺体表可有小凹陷; ②周围组织水肿、皮肤增厚、收缩及乳头凹陷; ③血管增粗增多及新生血管形成。

高频超声乳腺癌表现:直接征像:①肿块超声所见小于临床触及肿物大小; ②肿块边界欠清晰, 形态不规整, 无明显包膜, 边缘呈锯齿状、蟹足状或分叶状, 可见角状或毛刺样突起; ③肿块纵横径比值> 1; ④肿块周围可见厚薄不一的高回声环; ⑤可见点状强回声呈砂粒状或簇状分布; ⑥探头加压肿块质硬不变形, 内部回声多为不均匀低回声, 较大的肿块内可见不规则无回声; ⑦部分癌瘤后方回声呈明显衰减; ⑧局部腺体增厚, 结构紊乱; ⑨彩色多普勒肿块内部血流信号多为Ⅱ~Ⅲ级, 血管走形不规则, 粗细不一。间接征像:①癌灶旁1支或数支导管扩张, 边缘粗糙, 透声差。②乳头内陷和局部皮肤凹陷③皮肤增厚, 皮下淋巴管扩张。③淋巴结转移性肿大, 淋巴结形态结构异常, 难以辨认淋巴门或早期可有狭长淋巴门, CDFI:淋巴结血供常为周边型及混合型血流分布。④可有肝脏及胸部转移相应的声像表现。

联合诊断标准:高频超声和钼靶X射线均诊断为良性时, 联合诊断的结果为良性病灶; 二者诊断结果均为恶性时, 联合诊断的结果为恶性病灶; 如钼靶或超声任一检查有明确恶性征象即定为恶性。如钼靶X射线发现肿块介于良、恶性之间或只发现间接征象, 这时如果超声发现有部分恶性肿块征象则定为恶性, 如果超声发现有明确良胜的征象则定为良性。

钼靶摄片与病理诊断总符合率81. 12% (181/223), 超声与病理诊断总符合率82. 06% (182/223), 两者差异无统计学意义(P > 0. 05)。而其中对于钼靶摄片假阴性病例80. 9% (34/42)由超声确诊, 超声报告假阴性病例, 其中53. 6% (22/41)钼靶片与病理诊断相符合。超声结合钼靶摄片的符合率为90. 58% (202/223), 与单纯超声或钼靶摄片相比, 差异均有统计学意义(P ＜ 0. 05)。

在中位年龄45岁之前超声诊断符合率67. 2%, 而钼靶摄片58. 6%, 两者差异具统计学意义(P ＜ 0. 05);在中位年龄45岁之后超声诊断符合率81. 7%, 而钼靶摄片80. 8%, 两者差异无统计学意义(P > 0. 05)。

3 讨论

乳腺钼靶X射线摄片在临床上广泛应用于乳腺肿瘤的诊断, 有研究显示, 对于50岁以上的妇女通过其普查可使死亡率下降40%以上, 而40岁以下普查作用相对减少^[1], 本研究结果提示, 对于较年轻乳腺为致密型乳腺的患者, 超声诊断病理符合率高于钼靶摄片, 漏诊率小于钼靶X射线, 而对于年老患者, 乳腺腺体为少腺体型或脂肪型者钼靶X射线摄片总体诊断价值与超声无显著性差异。据美国资料, 在新检出的乳腺癌病人中, 20%是导管原位癌病人, 而其中的70%是靠乳房摄片发现钙化而确立诊断的, 这同以前导管原位癌5%的检出率相比, 有了明显提高^[2]。微钙化是钼靶摄影诊断乳腺癌的重要征象, 甚至是唯一的阳性征象, 约35%~45%的临床未触及性的早期乳腺癌在钼靶摄影上仅表现为微钙化^[3]。对于乳腺微钙化的检出, 钼靶摄影与其他影像学检查方法相比较具有较高的敏感性, 可作为微钙化检出的金标准^[4]。但乳腺钼靶摄影检出的微钙化并不都属于恶性病变, 据报道对乳腺钼靶摄影检出的可疑微钙化在钼靶摄影引导下进行定位穿刺, 结果显示仅有32. 6%的乳腺微钙化病变为恶性^[5]。本组研究中乳腺钼靶X片对50岁以上导管内癌的诊断与病理符合率要大于高频超声的符合率。乳腺钼靶摄片的诊断存在以下问题:①现有研究比较偏重于微钙化灶的检测, 对肿块组织结构相关征象目前尚缺乏有效且深入的研究。而实际上, 存在钙化影的乳腺癌毕竟只是其中的一部分, 本组约占52%。②目前获取的乳腺钼靶X片图像是一幅二维的平面图, 能否结合其它技术进而取得一幅三维立体图像仍未有理想结果。③摄影时包裹不好会导致漏诊, 且有放射性。潘鄂武测试的乳腺钼靶X射线摄影检查双侧的四种体位的平均腺体剂量平均值为4. 152mGy, 没达到lrad的剂量。并建议对30岁以下女性要严格规定乳腺X线检查的适应症, 应慎用钼靶X射线乳腺摄影检查。怀疑乳腺癌的30岁以上患者, 在进行钼靶X线摄影时, 一定要做好受检者的防护工作决不能对乳腺进行重复X射线检查。④对致密型腺体显影较差, 病灶影像易被掩盖。而腺体密度在乳腺疾病诊断中具有重要的地位, 有研究表明乳腺腺体密度增加是乳腺癌独立的中等危险因子。致密型乳腺发生乳腺癌的相对危险度是脂肪型乳腺的1. 8至6倍。对于乳腺密度分型BI-RADS(Breast imaging repor ting and data system)分了四型:脂肪型, 少量腺体型, 多量腺体型及致密型。国内有根据乳腺质地分为间质型、中间型、导管型的。有分为致密腺体型、透亮脂肪型、索带导管型、中间混合型。国内对其研究较少且对分型不统一, 对腺体类型和年龄的关系及月经周期腺体类型是否变化更没看到相关报道。本研究对腺体分型参考BI-RADS标准, 且不除外主观判断偏差。

超声近几年发展迅速, 且具有无创、便捷、实用、检查费用较低等优点而倍受欢迎, 超声多普勒(CDFI)、弹性成像、3D立体超声波、及麦默通的临床广泛应用, 被越来越多的学者认可为乳腺检查的首选方法。高频超声在对乳腺微钙化的检出上也有了很大进展, Kasumi等^[6]曾以碳酸硅取代微钙化点进行超声检测试验, 证实在低回声背景下可探测到大小为110pm的钙化小珠, 而用钼靶摄影只能检测到200pm的小珠, 该研究为超声显示乳腺肿块内微钙化提供了理论依据。当然实际操作中获取低回声背景还是不容易得, 库伯氏韧带等纤维组织构建的乳腺致密型基质纤维组织在超声显像中为中等偏高回声, 这些不利于对微钙化的检出。据文献报道^[7]高频超声对乳腺内微钙化的检出率为45%, 而对恶性病变内微钙化的检出率已高达82%。本研究中, 高频超声微钙化检出率约为47. 7%, 其中恶性病变微钙化的检出率为81. 5%, 超声在对微钙化漏诊方面多集中于良性病变, 微钙化的检出率基本与文献报道相符。超声仪器的性能及操作者的手法或对检查结果有较大影响。超声对典型的乳腺恶性和良性病灶不难鉴别, 但对于较小病灶或非典型病例, 其诊断的准确率也并不很理想。超声诊断乳腺癌病理符合率略高于钼靶, 主要还是结合了乳腺癌影像特征的其他表现而不是仅仅依靠对微钙化的判断上。

B超相对钼靶优势在于:①对于良性增生性病变较钼靶有明显优势。有囊性增生症的女性比无囊性增生症者乳腺癌的发病率高2~4倍:病理检查证实, 有20%~30%的乳腺癌并发囊性增生症, 如果对乳腺癌标本进行全乳腺大切片病理检查, 并发囊性增生症者高达61. 9%^[8], 在新近的研究中囊肿、腺管型腺病、腺上皮细胞大汗腺化生、乳腺导管上皮增生和乳头状瘤这五种囊性增生症中只有后两者与癌症有关。随着高频超声近几年的迅速发展, 在鉴别乳腺良性病变中超声取得了更多的经验, 在良性病变筛选中作用更大。②年轻患者致密性乳腺其诊断敏感优势明显, 在30岁以下或怀孕之前女性而言, 超声被认为是诊断乳腺疾病的第一线工具。③对超声波对乳腺病灶的定位比钼靶摄片要好, 可以清楚的看到肿瘤所在的深度, 可有直接指引活检的作用, 且没有放射线辐射之顾虑。

而超声检查最大的缺点是超声波结果准确率差异较大, 其决定于检查者是否细心及判读者的经验。乳腺腺体周期性变化也会干扰超声检查结果, 我们误诊的病例中有较多是乳腺腺病误诊为乳腺癌的, 而乳腺腺病的超声诊断是需要观察乳腺月经分泌期及月经期后的声像图表现以鉴别乳腺正常生殖期改变的, 只有充分了解乳腺腺体结构差异及月经期不同的影像变化才能做出更准确的判断。本实验组固定两位经验丰富的医师进行复诊以减少技术上的波动性。

超声与钼靶摄片诊断作用呈互补性。本资料显示超声对于年轻、高密度乳腺患者诊断符合率较钼靶片具优势性; 超声诊断乳腺癌病理符合率高于钼靶, 但主要优势还是对肿块特性的表达, 超声能够显示微小钙化(47. 7%), 但在原位癌的诊断中比钼钯X射线要差。Klob^[9]等分析了11 130例无症状乳腺患者, 对于临床未触及肿块高密度乳腺, 高频彩超联合钼钯X射线检查诊断敏感性为97%, 显著高于单独钼靶X射线检查的敏感性(48%), 而且差异具有显著性。

通过本研究, 超声应作为乳腺癌的首选检查方法, 对于年轻未孕女性钼钯X射线摄影检查应有更严格的适应症。钼靶摄片对于早期乳腺癌的微钙化显示更为敏感, 可以协助超声诊断帮助提高诊断率。