恶性肿瘤患者晚期常发生骨转移, 局部疼痛是骨转移癌最常见的症状。对于晚期肿瘤患者的治疗目的, 应是在延长生存时间的同时提高患者的生存质量。放射治疗是治疗骨转移癌疼痛的一种有效方法。将我院及同区域益都中心医院、青州人民医院2006年1月~2011年10月骨转移癌患者109例随机分组, 进行低分割及常规放疗疗效对比观察, 回顾性分析如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组男69例, 女40例。年龄26~85岁, 中位年龄51岁。原发癌均经病理检查确诊, 骨转移癌于原发癌治疗后1个月至33个月内出现, 中位时间为9个月。其中肺癌44例, 乳腺癌33例, 鼻咽癌10例, 甲状腺癌8例, 前列腺癌6例, 肝癌5例, 直肠癌2例, 宫颈癌1例。骨转移灶均经X片、CT、MRI、ECT检查证实, 64例为单发, 45例为多发; 其中脊椎骨85处, 肋骨45处, 上肢骨19处, 下肢骨25处。全组病例均有顽固性疼痛, 重度疼痛71例, 中度疼痛32例, 轻度疼痛6例。

1.2 放射治疗方法

根据CT、MRI或ECT确定骨转移部位, 在模拟机下定位, 采用西门子直线加速器6 MVX射线照射。对椎体转移者, 采用俯卧位后野照射, 上、下界各扩一个椎体野, 左右界为椎体外2 cm, 其他部位骨转移者, 边缘较清楚的病灶照射野边界为病灶边缘外2 cm, 边界模糊的一般为3~ 4cm, 采用前后对穿照射或局部单野照射。相邻近的多发病灶尽可能包括在一个照射野内。采用常规分割放疗和低分割放疗2种治疗方案:常规组59例, 照射剂量2 Gy/次, 5次/周, 总照射剂量40 Gy; 低分割放疗50例, 每次5Gy, 每周2~3次, 总剂量20~30Gy。部分Ⅱ~Ⅲ级疼痛患者放疗期间按三阶梯止痛方法口服止痛药, 并逐渐减量直至停药。疗效评价于停服止痛药48 h后进行。

1.3 观察指标及疗效判断标准

参照疼痛评价标准^[1] VRS法分为4级。0级:无疼痛; Ⅰ级:疼痛可忍受, 能正常生活, 睡眠不受干扰; Ⅱ级:疼痛明显, 不能忍受, 要求服用镇痛药, 睡眠受干扰; Ⅲ级:疼痛剧烈、不能忍受, 需要镇疼药, 睡眠严重受到干扰。109例患者中, Ⅰ级6例, Ⅱ级32例, Ⅲ级71例。

疗效评定按文献标准^[1], 完全缓解(CR):治疗后完全无痛; 部分缓解(PR):疼痛较治疗前明显减轻, 睡眠基本不受干扰, 能正常生活; 轻度缓解(MR):疼痛较治疗前减轻, 但仍有明显疼痛, 睡眠受干扰; 无效(NR):与治疗前比较无减轻。总有效以CR + PR计算。

1.4 统计学处理

统计学分析使用SPSS 17.0软件。

2 结果 2.1 疼痛缓解情况

常规分割放疗和低分割放疗止痛效果无明显区别, 比较见表 1。

2.2 毒副反应

血常规变化:白细胞下降15例, 血小板下降6例, 均为Ⅰ~Ⅱ级。胃肠道反应:32例因照射野包括部分消化器官而出现恶心、呕吐、腹泻及食欲减退等症状, 均为Ⅰ~Ⅱ级。以上毒副反应均较轻微, 经对症处理后缓解, 均未影响放疗计划。

3 讨论

30%~85%恶性肿瘤发生骨转移, 以肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、前列腺癌等发生骨转移最为常见^[2]。本组病例中, 骨转移病灶部位多数发生在躯干骨, 尤以发生在脊椎骨最为常见, 占48.9% (85/174)。90%骨转移为溶骨性。其中肺癌、乳腺癌占70.6%, 肺癌骨转移患者生存率低, 大多数患者9个月内死亡。X射线、CT、MRI、ECT是诊断骨转移的重要方法。

骨转移癌常见症状是顽固性骨痛, 用止痛药和化疗药多难以缓解, 而疼痛、病理性骨折、脊髓或周围神经根受压等症状严重影响了患者的生存质量。骨转移的治疗目的是抑制肿瘤生长、减轻疼痛及肿瘤压迫症状。放射线能够抑制或杀死肿瘤细胞, 使胶原蛋白合成增加, 血管纤维基质大量产生, 成骨细胞活性增加而形成新骨。通过对骨组织的细胞毒作用, 影响神经末稍去极化过程, 干扰疼痛信号的传导, 抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌, 缓解疼痛。张福泉等^[3]曾报道骨转移放疗疼痛缓解率可达80%~90%, > 70%患者疼痛缓解可达3个月。在本研究中, CR58例, PR 24例, MR 9例。总有效(CR + PR)率75.2%。治疗后未出现病理性骨折, 未出现放射性脊髓炎或放射性肺炎。全部患者生存3个月以上, 中位生存时间7个月。1a生存率23.9% (26/109), 2a生存率18.3% (20/ 109), 3a生存率8.3% (9/109), 随访结束5例仍存活。

关于转移性骨肿瘤放疗的最佳方案, 各家报道不一。骨转移癌放疗剂量、时间分割目前尚缺乏统一的方案。张允清^[4]采用5种不同的剂量分割放射治疗, 止痛总有效率达95%, 各组之间疗效无明显差异, 因此认为针对病情选用适当的方法放射治疗可作为骨转移癌首选的止痛治疗方式。目前骨转移的放射止痛无经典的剂量-时间分割模式, Wu等^[5]报道采用不同剂量分割方案的随机研究表明, 在缓解疼痛方面, 不管是常规分割还是非常规分割均能取得较好的止痛效果。本研究中止痛效果2组相比较, 在止痛疗效方面无统计学差异(P > 0.05)。常规分割放疗组CR率稍低于低分割放疗组。低分割放疗相对常规放疗有以下优点①减少照射次数, 缩短全部疗程, 降低患者费用; ②通过缩短放疗时间来与术后化疗更好地衔接; ③在国内放疗设备与人力资源均有限的情况下, 通过减少治疗次数来减轻机器与人员的负荷, 合理配置资源。本研究方案即充分体现了上述前提与优点:隔日照射, 每周治疗次数和总的治疗时间均减少, 而局控率和远期生存率并无下降, 早、晚期放射治疗毒性反应也无显著增加。这对于患者、家属和设备资源来说都殊为有益, 既为高危患者尽早开始化疗赢得了宝贵的时间, 又减少了患者的住院天数或门诊放疗的往来不便。综上所述, 我们认为本低分割方案适用于放疗资源较为紧张的单位, 是常规照射方案的一种有效替代方法。故笔者认为对单个转移灶、疼痛轻、预计生存1年以上者一般给予常规分割, 以符合肿瘤生物学规律, 达到最佳治疗效果。对于估计生存期短的、疼痛剧烈的尤其是转移灶面积较大或多发者宜给予大剂量短疗程方法, 以期尽快缓解疼痛, 改善生存质量。