颅骨骨膜下血肿是颅外血肿的少见类型, 在中晚期有可能误为颅骨骨病或颅脑畸形。无论在影像上还是在临床上, 它既不同于颅外的头皮下血肿, 也不同于颅外的帽状腱膜下血肿, 具有一定的特殊的影像学特征, 为进一步提高对本病的认识, 现就我院2005年4月~2010年4月经CT检查发现并经临床证实的9例, 回顾性分析CT表现。

1 资料方法

本组男6例, 女3例。年龄范围29天~42岁, 8例因发现头部包块就诊, 1例为外伤后颅脑CT检查意外发现。9例中有4例采用GE Bright speed螺旋扫描, 并经MPR重建获取各项同性的矢状面、冠状面图像。

2 结果

9个骨膜下血肿范围全部未跨越颅缝, 8例位于顶部, 1例位于额部。7个血肿包膜呈弧条状或壳状钙化(图 1)。血肿的范围达到受累骨的整个骨表面, 中止于骨缝, 边缘锐利清晰。骨膜成骨迅速, 28d骨性硬壳厚度约3mm, 形状似两个套在一起的蛋壳。颅骨骨膜下血肿为等密度影像, 但无脑沟回征(图 2), 血肿包膜钙化明显, 逐渐机化的血肿呈现较厚的钙化包膜下网条状、棘状钙化影, 最后形成颅骨样外突隆起的异常颅骨。(图 3)与(图 4)为同一病例, CT冠状面及矢状面重建显示血肿的范围达到受累骨的整个骨表面。

3 讨论^[2-5]

颅骨骨膜下血肿是指发生于颅骨外板与对应的骨膜之间的潜在腔隙的包裹性积血, 最好发部位是顶骨, 其次是枕骨、额骨、颞骨。本组8例位于顶骨, 1例位于额骨。多层螺旋CT各项同性的多平面重建很好的解决了顶部病变形态学改变及累及范围显示的问题。

新鲜血肿的特征性表现是范围达到受累骨的整个表面, 中止于骨缝, 边缘锐利清楚。此特点可与头皮下血肿及帽状腱膜下血肿相鉴别。头皮下血肿可发生于头皮任何部位, 可跨越颅缝, 血肿囊性感较强, 中央有波动, 其周围组织常因水肿变厚。表现为头皮下与颅外板不相连高密度或低密度影。帽状腱膜下血肿常为头皮牵拉滑动损伤所致, 血肿发生在帽状腱膜下的蜂窝组织内, 易于广泛蔓延, 充满整个帽状腱膜下层。表现为中线部位从额至枕部与骨外板不紧密相连的帽状高密度或低密度软组织影。新生儿头颅产伤是形成颅骨骨膜下血肿的主要原因。本组成年病例较多, 与近年来产钳及胎头吸引器使用频率明显减少有关。发生在婴儿或幼儿的头部外伤, 也可以引起骨膜下出血, 此时多可见细的线形骨折。

颅骨骨膜下血肿吸收较慢, 而婴幼儿颅骨生长非常之快, 主要为骨膜化骨和细胞化骨共同作用的结果。颅骨外板和骨膜血供不丰富, 血肿在2周内如果没有被吸收, 而骨膜成骨并没有停止, 骨膜被血肿剥离顶起后自然要形成骨性硬壳。血肿失去弹性而变硬, 这个过程大约需要3~6个月。与此同时血肿也在逐渐地被吸收或机化, 一般认为血肿完全机化约需1年的时间。此时血肿包膜钙化或骨化形成似颅骨外板, 血肿机化钙化形成则似板障, 再经过长期的生长塑形过程, 与颅骨融合, 形成局部颅骨增厚外突隆起的异常颅骨, 并可为永久性后遗征象。

中、晚期的骨膜下血肿需与骨瘤的鉴别诊断:骨瘤多为青壮年, 颅骨内外板骨瘤为与内外板连续的骨性肿块, 突向颅内或颅外, 从外板长出的较常见, 外形表现为局限性不规则骨性隆起, 小者几mm, 大者几cm。松质骨型有骨纹理结构, 密质骨型为均匀一致高密度骨性肿块, 混合型有上述二者特点。颅骨骨膜下血肿在后期血肿包膜钙化, 呈向外局限性隆起的骨皮质密度肿块, 边缘光滑, 其影像酷似密质骨型骨瘤, 结合病史及其影像特征, 不难鉴别。

板障内血肿和骨膜下血肿有相似的发病机理和病程转归, 部分影像学征象重叠。一般来说, 骨膜下血肿中止于骨缝, 但不累及骨缝, 范围常较广, 波及整块病骨。因两者血肿机化钙化后不会影响脑组织的生长发育, 除合并颅内损伤外, 一般不需特殊处理, 本组病例的分析未对这两个病的鉴别作进一步深入的探讨。