原发性肝癌是我国高发的恶性肿瘤之一, 最理想的治疗方法是手术切除, 但很多肝癌患者诊断明确时已失去了手术切除的机会。近十年来随着计算机、放疗和影像技术的发展, 使三维适形放疗发挥其特有的优势, 从而提高靶区的精确性和准确性, 减少正常组织照射。我们采用三维适形放射治疗技术(3DCRT), 对2004年6月~2008年3月间45例原发性肝癌患者进行治疗, 效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组经增强CT、MRI、AFP及部分细胞穿刺病理活检, 临床确诊为中晚期原发性性肝癌, 其中男32例, 女13例, 年龄36~75岁, 中位年龄53岁。45例中, 单发病灶39例, 多发病灶6例, 肿瘤最大径 < 5cm者6例, 5~10cm者24例, > 10cm者15例。AFP阳性患者14例。出现梗阻性黄疸患者18例。合并门静脉癌栓22例。Karnofsky评分均≥70。本组均不适手术或拒绝手术。

1.2 方法

采用仰卧体位, 训练患者平静呼吸, 真空负压垫固定。经螺旋CT5mm层厚增强扫描, 将CT图像输入计算机工作站, 行三维重建, 采用三维治疗计划系统(TPS)制定治疗计划, 勾画出肿瘤靶区(GTV)和计划靶区(PTV), PTV为GTV基础上向外扩0.8~1.5cm勾画靶区。采用3~6个非共面照射野, 调整射野方向及剂量权重, 使90%的剂量曲线覆盖PTV, 病灶靶区内最高剂量不超过总剂量的110%, 最低不低于总剂量的90%, 力求靶区内剂量均匀分布。尽可能减少正常肝组织照射体积, 使正常肝组织的受量小于总剂量的20%。用6mV-X线治疗, 肿瘤单次最大剂量3.5Gy, 最小剂量2Gy。每天1次, 每周5次。总剂量为45~55Gy。治疗过程中, 配合保肝药物治疗。

1.3 评价标准

确定适形放疗CT定位照片为肿瘤的基线状态, 治疗后1~3个月行肝脏CT扫描, 之后每3个月为一周期来评价疗效, 客观疗效按照WHO (1981年)实体瘤近期客观疗效评定标准, 分为CR、PR、NC和PD。以CR+PR计算有效率(RR), 以CR+PR+NC计算疾病控制率(DCR)。

2 结果 2.1 近期疗效

全组45例患者中获CR3例(2例癌灶小于5cm患者于治疗结束后3个月评价为CR, 1例癌灶为8cm患者于治疗结束后9个月评价为CR, 现已无瘤生存3年), PR27例, NC10例, PD5例。采用意向治疗分析(ITT), RR为66.7% (30/45), 全组DCR为88.9%(40/45)。14例AFP阳性原发性肝癌患者均有不同程度的AFP下降。1、2、3年生存率分别为78.2%、36.4%、23.6%, 中位生存期14.5个月。其中18例梗阻性黄疸完全缓解率77.8%(14/18), 22例门脉癌栓的CR率为63.6%(14/22)。

2.2 毒副反应

45例均可评价毒性, 主要为近期胃肠道反应, 主要表现为恶心、呕吐、腹泻, 经对症处理恢复正常。8例患者出现白细胞下降, 发生率17.8%(8/45)。5例患者出现血小板下降, 发生率11.1%(5/45)。放疗中肝脏轻度放射损伤3例, 发生率6.67%(3/45), 经积极护肝治疗恢复正常, 未见肝脏重度放射损伤。

3 讨论

大多数原发生肝癌患者在初诊时已属中晚期, 失去手术机会, 而手术、介入等治疗方法治疗效果有限^[1]。传统的放射治疗临床效果也不满意, 且肝脏损害严重。近年来3DCRT得到突飞猛进的发展, 能更准确避开正常肝组织、胃肠道等正常组织或器官, 使得病灶的放射剂量得以提高, 从而减少了放射性肝损伤和提高肝肿瘤放射治疗剂量, 取得了更好的治疗效果^[2]。本组放疗后1个月复查肝CT, 肿块逐渐吸收缩小, 但以2~3个月内缩小最明显。总有效率为66.7%。1、2、3年生存率分别为78.2%、36.4%、23.6%, 中位生存期14.5个月, 临床治疗效果显著。原发性肝癌经常伴梗阻性黄疸, 经三维适形放射治疗后, 大多黄疸消退减轻。本组18例合并梗阻性黄疸完全缓解率77.8%(14/18), 如持续加重, 考虑治疗效果不佳, 预后不良。原发性肝癌合并门脉癌栓患者, 由于肿瘤增殖迅速并常伴有肝内转移、肝功能失调、门脉高压等, 通常预后不良。3DCRT对肝合门静脉主干癌栓的控制有着较好的效果^[3]。本组中有22例合并门静脉栓采用3DCRT与肝肿瘤一起治疗, 完全缓解率为63.6%, 表明3DCRT治疗中晚期肝癌伴门静脉栓有较好控制效果。毒性反应包括肝功检查短暂升高, 少数患者出现发热、血小板减少、恶心和呕吐。经保肝及中药对症治疗后1~2周后好转, 患者均可以接受全程治疗。

本研究表明, 3DCRT是治疗不能手术的中晚期肝癌的有效方法, 只要患者一般情况较好, 无严重肝功能损伤, 无论是否合并梗阻性黄疸、门静脉癌栓均可考虑三维适形放射治疗, 3DCRT可提高局部控制率, 延长患者生存期, 减少放射并发症; 对于病情较重患者, 3DCRT可缩小肿瘤, 缓解疼痛, 改善全身症状, 提高生存质量, 有姑息治疗的价值。