近年来随着影像成像技术的发展, DSA设备和图像处理水平得到了很大提高^[1]。高质量的造影图像能清晰地显示冠状动脉病变的位置、程度, 对冠状动脉疾病的准确诊断和有效的治疗起到重要的作用。但DSA图像形成需经过复杂的的成像环节才能获得, 不可避免的会丢失部分信息或产生伪影而降低影像质量, 我们通过相关参数的调整设定, 获得了满意的影像质量。本文就冠状动脉DSA的介入应用进行一些初步探讨。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本院2011年1月至4月67例行冠状动脉介入诊疗的患者, 其中男45例, 女22例, 年龄54~82岁, 平均(70.2 ± 4.7)岁。以急性冠脉综合征和稳定性心绞痛入院, 其中急性心肌梗死33例, 不稳定性心绞痛29例, 稳定性心绞痛5例。

1.2 方法

DSA机:美国GE公司Advantx Dlx LCV+3000型; 对比剂:优维显(Ultravist)370mgI/ml, 按常规消毒皮肤, 2%盐酸利多卡因50mg局麻, 以Seldinger法经桡动脉穿入5~ 6F Judkins导管, 行冠状动脉造影, 注射量:手推注入, 左冠状动脉8~10ml, 右冠状动脉6~8ml, 2s内连续注射完毕, 曝光采集成像至冠状静脉回流, 遇有侧支显示, 可延长采集时间。由经验丰富的医师、技师各2名评定分析。图像对比度和清晰度良好, 没有伪影, 清楚显示冠状动脉主干、分支、远端血管及侧支循环血流情况, 完全满足诊断要求为优(图 1); 图像尚清晰, 伪影少, 能满足诊断要求为良(图 2); 图像有饱和伪影, 噪声大, 或兴趣区显示不全, 或造影延迟时间不够, 但通过DSA后处理技术, 尚能满足诊断要求为差(图 3); 图像采集失败^[2] (图 4)。

图 1示右冠状动脉"L"位, 图像清晰、对比良好, 清楚显示主干、分支、远端血管; 图 2示左冠状动脉右肩位, 图像清晰, 前降支分支因饱和状伪影显影欠佳; 图 3示左冠状动脉右足位, 图像尚清晰, 但前降支和回旋支略重叠, 有饱和状伪影, 尚能满足诊断要求; 图 4示左冠状动脉左足位, 导管未到位即行造影, 主干勉强可见, 分支、侧支循环无法显示, 采集失败。图 5~6示左冠状动脉右肩位, 经电子滤过处理后图像质量改善, 血管影清晰, 伪影减少; 图 7~8示右冠状动脉"L"位经空间滤过处理后, 图像清晰, 血管边缘边锐。

2 结果

获得603个采集序列, 质量优的518个序列, 占85.90%;质量良的59个序列, 占9.79%;质量差的15个序列, 占2.49%;图像采集失败11个序列, 占1.82%。图像质量下降和采集失败的原因:①饱和状伪影; ②采集角度不恰当或导管不到位; ③采集时间或对比剂剂量、速率选择不当, 图像上无碘信号或碘信号达不到要求; ④操作者对机器使用不当等原因。

3 讨论

DSA技术在冠状动脉病变的介入诊疗中得到了广泛的应用, 临床和影像介入科室对其影像质量的要求也越来越高, 这就需要介入人员对其成像环节和影响因素要较全面的了解, 笔者总结了67例冠状动脉DSA检查的经验。

3.1 成像方式的选择

心脏跳动、呼吸运动会产生运动伪影使图像模糊不清, 在此情况下应选择超脉冲成像方式。采集的帧数一般选择12.5/s或25帧/s, 选择的帧数越大, 每帧图像曝光时间就越短, 相对就会降低呼吸和心跳产生的运动伪影, 获得较高质量的图像。

3.2 DSA曝光参数的设定 3.2.1 放射剂量(Dose)的设置

有4档, 我们选用3档, 所得图像噪声小、细腻、颗粒细小、空间分辨率高; 球管焦点(Focus spot):0.6。

3.2.2 影像视野(Fov)的选择

影像视野大小有11.4、15.2、22.9、30.5cm (4.5、6、9、1 2英寸), 如果选择11.4cm (4.5英寸)则照射野较小, 仅显示局部心脏影像, 影响造影的结果。如果选择30.5cm (12英寸), 照射野太大含有密度低的肺组织和较高密度的心脏组织, 穿过肺组织及心膈角曝光剂量过高达到饱和形成饱和伪影。在心肺交界处, 心脏边缘显示欠佳, 部分冠脉分支血管显示不清^[3]。因此在检查中只有选择接近心脏大小的照射野较为理想, 可使用密度补偿装置来解决, 使照射野内肺组织较少, 图像较清晰。对于冠状动脉尽量避免几何放大, 影像增强器尽量靠近病人, 合理应用胶片距(SID), 通过电子放大来获得较高的影像分辨率和背景弥散效应, 也有利于医患辐射的防护, 降低辐射剂量; 矩阵(Matrix):选用1 024 × 1 024, 提高了空间分辨率; 边缘增强(Edge enhancement filter):有4档, 建议用medium, 如边缘增强设定太大, 血管影像会产生浮雕感, 容易漏掉一些有用的微小血管。噪声滤过(Noise filter):建议用medium, 如设定high虽图像最好, 噪声最少, 但在移动检查床时会有拖影, 影响图像质量和病变诊断。

3.3 对比剂注射参数的选择

对比剂的用量及浓度与冠状动脉的成像质量直接相关。DSA显示血管及病变能力与血管内碘含量成正比, 血管显像所需的最低限度的碘量与血管直径成反比^[4]。对于冠状动脉病变, 增加造影剂用量及浓度, 以使病变血管和侧支循环显示清晰的方法是可取的。但对比剂量要掌握好, 过大易导致对比剂反流和导管跳动移位, 严重者会造成血管壁产生夹层, 甚至击穿血管壁。过小则病变不能完整的显示, 影响成像质量。我科采用手推注入, 左冠状动脉8~ 10ml, 右冠状动脉6~8ml, 由于冠状动脉血流排空造影剂的时间为1.5~1.75个心动周期^[5], 因而需2~3s内连续注射完毕。如推注过慢则造影剂被血液稀释, 影像较淡而失去对比。

3.4 术中采集角度和导管到位情况

① 由于冠状动脉走行、分布因人而异且其解剖和位置变异较大, 为清晰的显示病变采用互相垂直的X射线曝光角度和体位, 如左右前斜位、头足位。同时根据病变的显示情况变换不同角度, 可以采用复合位, 即左右前斜位、头足位相结合应用从而使病变清晰显示, 更有利于冠状动脉定量分析, 为后续介入治疗提供准确的数据; ②在冠脉造影前可先行左心室造影, 了解左室功能、冠状动脉开口及主动脉形态等情况, 便于选择造影导管型号和指导插管, 而造影导管是否到位是造影成功的重要因素, 导管顶端进入冠脉口的深度要适宜, 太深不仅影响主干的显示而造成开口部位病变的遗漏, 而且返流的造影剂经导管壁和血管内壁之间返流入心室可形成动脉夹层的假象, 也可造成冠脉某分支闭塞的假象^[6], 太浅冠状动脉充盈欠佳, 病变显示不清。可以采用"冒烟"的方法来判断, 即导管顶端位于开口时, 先注入少量造影剂, 透视下看导管到位和冠脉显影情况。杜玉秀等^[7]认为当在透视下能看到有少量造影剂向冠脉开口外反流时导管顶端位置是合适的。

3.5 后处理的应用

充分利用DSA的后处理功能, 对改图像质量有很大帮助。①利用窗宽窗位技术, 改善图像对比度、灰雾度; ②饱和状伪影除了利用密度补偿装置, 也可利用电子滤过来解决(图 5~6); ③通过空间滤过技术进行处理, 减少数字图像上存在的伪影影响, 消除噪声对图像质量的影响, 使图像的边缘变锐(图 7~8); ④利用高级后处理功能如像素移位, 来弥补在曝光时因心脏跳动、呼吸运动产生的移动伪影。

3.6 技术员的操作技术

合理、规范的操作是获得高质量图像的关键。技术员需熟知造影流程, 严格执行各项操作规程, 术前耐心细致地做好病人的解释工作, 向病人交待注意事项, 训练病人屏气, 以取得病人的配合。根据造影部位和病变性质合理设定各项参数。

综上所述, 通过技术员合理、规范的操作和对技术参数合适的调整设定, 是能够提高影像质量, 满足临床医师介入诊疗的需要, 同时减少因影像质量造成的重复造影, 从而降低患者的放射剂量。