放射诊疗是目前各级医疗机构采用的必不可少的诊疗手段, 其为明确诊断发挥了重要的作用, 但在防护方面还存在不少问题, 做好放射防护显得尤为重要。笔者就放射诊疗工作中的放射防护重点问题进行了探讨, 以期引起对放射防护的关注。

根据《放射诊疗管理规定》^[1](以下简称《规定》), 包括X射线影像在内的诊断, 放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时, 应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则, 有明确的医疗目的, 严格控制受照剂量; 对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护, 并事先告知患者和受检者以及陪检者辐射对健康的影响。《规定》特别强调, 核素显像检查和X射线胸部检查不得列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目; 受孕后八至十五周的育龄妇女, 不得进行下腹部放射影像检查。

实际诊疗工作中, 放射防护, 尤其是对受检者和陪检者的防护容易被忽视。针对此种情况, 对放射诊疗工作中的放射防护重点问题进行以下探讨, 以引起大家对放射防护问题的广泛关注。

1 放射防护措施 1.1 受检者

受检者多数不知防护措施。由于多数受检者在接受检查时根本不知道医院必须提供必要的防护措施, 因此未向医院提出相应的要求; 而一些医院则在进行X射线检查时, 基本都采取流水作业形式, 既不按规定询问有关情况, 也不主动为病人提供任何屏蔽设施, 用于特殊部位的保护。由于身体不同部位对辐射的敏感性不同, 所以即使在照射剂量和剂量率都相同的条件下, 身体的不同部位引起的损伤效应也是不同的。全身损伤程度以照射腹部最严重, 其次是盆腔、头部、胸部和四肢, 因妇女腹部盆腔为重要的生殖器官所在, 儿童处在生长发育期, 做好妇女、儿童的放射防护更显得尤为得重要。

《规定》提出, 实施检查应当遵守下列规定:严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度, 不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射; 不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目; 对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前, 应问明是否怀孕; 孕妇尽量不作X线检查, 非特殊需要, 对受孕后8至15周的育龄妇女, 不得进行下腹部放射影像检查; 应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查。

1.2 陪检者

《规定》提出, 实施放射性药物给药和X射线照射操作时, 应当禁止非受检者进入操作现场; 因患者病情需要其他人员陪检时, 应当对陪检者采取防护措施, 如针对甲状腺、性腺、眼晶体的防护。实际上, 在医疗机构常能看到一些医生在给一个病人做检查时, 其他病人呆在机房, 尤其在做集体体检时。有些医生为了节省时间, 明明知道这种集体受检的危害, 却往往听之任之, 甚至主动要求病人这样做。除此之外, 在医院里也随处可见病人在就医中无辜受照射的现象:如机房门不关就进行检查, 很多患者在外面走来走去; 家属为搀扶患者, 一同在机房中受"照"。X射线机处于工作状态, 候诊者及其他人员不应进入机房, 候诊者应在防护门外等候。

2 放射防护三原则

放射防护三原则是指:辐射实践的正当化, 放射防护的最优化, 个人剂量限值。

2.1 辐射实践的正当化

为防止不必要的照射, 在引入任何伴有辐射照射的实践之前, 都必须权衡利弊, 只有当带来的利益大于所付出的代价(包括对健康损害的代价)时才能认为是正当的, 那么该实践为正当化实践。若引进的某种实践不能带来超过代价的净利益, 则不应采取此种实践。

许多医生认为机器照射野范围小, 照射时间短, 病人可以不用穿戴防护服。实际上, X射线对人类健康是一把双刃剑, 在为医生提供清晰的诊断治疗影像的同时, 也会给病人的身体造成一定的损伤, 尤其是性腺、眼晶体、乳腺和甲状腺对射线特别敏感, 如果受到长时间、大剂量照射, 就有可能导致白内障、绝育、生长发育迟缓, 甚至诱发恶性肿瘤或白血病, 引起染色体畸变, 产生遗传效应, 对后代造成影响。

2.2 放射防护的最优化

放射防护的最优化原则就是在考虑到经济和社会因素之后, 使任何辐射照射应当保持在可以合理做到的最低水平。但并不是说剂量越低越好, 而是在考虑到社会和经济因素的条件下使照射低到合理的可以做到的程度(合适的曝光条件)。尽管随着影像诊断技术日益发达, 放射诊断仪器控制放射范围的准确度越来越高, 患者接受一次、两次放射线给身体带来的损伤是微不足道的; 但由于个体差异的存在, 这一检查对人体造成较大潜在危害的可能还是存在的。

2.3 个人剂量限值

实行个人剂量限值规定, 只是防护体系的一部分, 其目的在于考虑了经济及社会因素之后使剂量达到可以合理做到的尽量低的水平。所以, 可把个人剂量限值视为可忍受程度的上限。

佩戴个人剂量计是国家规定的对放射工作人员法定的个人剂量监测手段。个人剂量监测的目的主要是:首先, 个人剂量监测数据为评价和改善辐射防护效能提供依据。其次, 对人体受照剂量做出定量的测量, 以资依据剂量――效应关系模式, 评价人体的辐射损害。第三, 辐射作用导致和诱发的健康损害均无特异性医学表现, 而个人剂量监测提供的累积剂量高低和剂量率情况在疾病诊断中占有重要地位。特别是判断放射性肿瘤是否来自于辐射照射的作用, 缺少累积剂量数据是无法做到的。第四, 对个人剂量监测结果显示受到过量照射的个体, 及时启动必要的防护管理措施和制定正确的医学处理方案, 有利于保证场所安全和人员健康。

3 放射防护建议

放射防护目的是防止确定性效应的发生, 减少随机性效应的诱发。各级医疗机构在放射诊疗工作中应严格遵守放射防护三原则。

3.1 严格遵守辐射实践的正当化

正当化原则是与源相关的, 因此就要对引进源加以控制。各医疗机构应慎重引进和操作源, 以减少对职业人员和公众的照射。当有新信息、新技术出现时, 对已有实践的正当性需要重新审视。

3.2 严格遵守放射防护的最优化

放射防护最优化应在计划的立项阶段就予以考虑, 它贯穿于实践或设施的选址、设计、操作、运行和退役的全过程, 并应定期审核, 以确定是否需要调整。

3.3 个人剂量限值是"不可接受的"和"可耐受的"区域分界线, 它也是辐射防护最优化的约束上限, 做这个约束限制的本意在于群体中利益和代价的分布不均匀性

虽然辐射实践满足了正当化的要求, 防护也做到了最优化, 但还不一定能对每个个人提供足够的防护, 因此, 对于某项辐射实践, 不论代价与利益分析结果如何, 必须用此限值对个人所受照射加以限制。根据国家标准GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》^[2]的有关规定, 应对任何工作人员的职业照射水平进行控制, 使之不超过规定限值。