肺癌是世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一, 在我国肺癌发病率和死亡率占城市恶性肿瘤之首位, 而非小细胞肺癌占全部肺癌病例的70% ~ 80%。对于中晚期失去手术机会的肺癌患者以及不能耐受手术和拒绝手术的患者, 放射治疗就成为了一种非常有效的治疗方法, 但之前所采用的常规放射治疗方法效果较差, 5年生存率只有5% ~ 10%^[1], 而三维适形放射治疗的靶区剂量的分布好, 正常组织损伤小, 是目前治疗非小细胞肺癌的主要放射技术之一。2005年4月至2010年5月我科共采用三维适形放疗治疗了143个病人, 现将治疗疗效, 副反应及影响生存率的因素等报告如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

2005年4月至2010年5月天津医科大学总医院放疗科接受三维适形放射治疗的143例非小细胞肺癌患者, 7例患者因失访而被排除。入组136例, 男91例, 女45例, 年龄37 ~ 83岁, 其中≤45岁患者4例, 46 ~ 65岁患者60例, ≥ 66岁患者72例, 中位年龄是67岁。病理类型:鳞癌85例, 腺癌47例, 腺鳞混合癌3例, 大细胞肺癌1例。肿瘤类型:中央型肺癌70例, 周围型肺癌66例。肿瘤分期: 1期15例, 2期39例, 3期61例, 4期21例。KPS评分60 ~ 90, KPS评分≥80者76例, KPS评分＜80者60例。所有患者中107例患者接受的放疗剂量≥60Gy, 其余29例患者接受的放疗剂量＜60Gy。

1.2 治疗方法

患者取仰卧位, 双臂上举过头顶或放于体侧, 运用CT增强连续扫描, 将CT扫描结果传输入我科放疗中心工作站, 勾画肿瘤靶区及周围危险器官, 包括皮肤, 肺, 脊髓, 心脏, 食管.实行三维重建, 依据不同角度肿瘤的体表投影设计固定野照射形状, 采用5 ~ 6个共面或非共面照射野, 90% ~ 95%等剂量线包绕计划靶区, 单次剂量2Gy, 每周5次。全肺V20小于25%, 心脏V30小于50%, 脊髓最大受量小于40Gy。

1.3 疗效评价标准

近期疗效:在放射治疗结束后1个月及以后每3个月复查胸部CT, 按照WHO实体瘤疗效标准评价:完全缓解(complete response, CR)可见病灶或胸水完全消失至少维持4周以上; 部分缓解(partial response, PR):肿块缩小＞50%, 维持4周以上, 无新病灶出现, 无任何病灶的增长恶化; 稳定(stable disease, SD):肿块缩小＜50%或增大＜25%, 无新病灶出现; 进展(progression disease, PD):肿块增大＞25%或出现新病灶。

远期疗效:计算年生存率, 分析死亡相关因素。

1.4 随访情况

随访从放疗结束时开始, 随访时间5.5 ~ 60.9个月, 中位随访时间为18.3个月, 失访7例, 随访率为95.1%。随访时间截止至2011年5月。随访过程中98例患者死亡, 占72.1%。

1.5 统计方法

应用SPSS16.0软件进行统计分析, 计量资料采用平均值±标准差表示, 两组间均数比较采用t检验, 定性数据的比较采用卡方检验, 生存曲线的绘制采用Kaplan-Meier法, 两组总体生存率之间的差异采用Log-Rank检验分析, 影响长期生存的风险因素采用COX模型分析, 所有计算均以P＜0.05具有统计学意义

2 结果 2.1 近期疗效

所有患者在放射治疗后3个月复查胸CT评价近期疗效, 完全缓解(CR) 20例, 占14.7%, 部分缓解(PR) 82例, 占60.3%, 病灶稳定(SD) 27例, 占19.9%, 进展(PD) 7例, 占5.1%.总有效率(CR + PR)为75%

远期疗效: 1年生存率为79.4%, 2年生存率45.4%, 3年生存率22.1%, 5年生存率12.5%, 见图 1。

2.2 副反应

急性放射性食管、肺损伤按RTOG分级标准评价。河南省人民医院胸外科侯广杰本研究中放射性食管炎的发生率为37.5%, 见表 1。放射性肺炎的发生率为21.3%, 见表 2。

2.3 影响因素的分析 2.3.1 影响患者生存时间的单因素分析结果(表 3) 2.3.2 影响患者生存时间的多因素分析结果(表 4) 3 讨论

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一, 其中非小细胞肺癌大约占肺癌总数的70% ~ 80%, 临床上就诊的非小细胞肺癌患者大多数病例需要接受放射治疗, 然而, 近年来常规放射治疗的疗效并不显著, 5年生存率只有5% ~ 10%^[1], 造成失败的主要原因是局部未控或者复发。众多研究表明, 常规放射治疗的技术特点是造成局部未控的限制因素。随着放疗技术的发展, 三维适形放射治疗在临床上得到广泛的应用, 3D-CRT不仅剂量分布和肿瘤靶区形状一致, 使靶区受到最大剂量的照射, 而周围正常组织受到较少照射, 提高了局部控制率和生存率^[2]。在CALGB8433、RTOG8808以及法国协作组3个大型临床试验中^[3-5], 单独常规放疗共406例患者, 中位生存时间为9.7 ~ 11.4个月, 1年生存率为40.0% ~ 47.0%, 2年生存率为13.0% ~ 21.0%。本组采用三维适形放射治疗的136例非小细胞肺癌患者中, 总有效率为75% (102 /136), 1、2、3、5年生存率分别为79.4%, 45.4%、22.1%、12.5%。这与既往的文献相似^[6], 显著高于常规放射治疗。

在肺癌的放射治疗中, 放射损伤是一个不容忽视的重要问题, 主要表现为肺和食管的损伤。郁玮玮等^[7]对3DCRT和常规放疗治疗NSCLC的毒性进行了比较, 结果提示三维适形放射治疗患者放射性肺炎和放射性食管炎的发生率均低于常规放疗患者。在本组研究中, 放射性肺炎和放射性食管炎发生率分别为21.3%, 37.5%, 而且症状均很轻微, 经对症治疗后均治愈。

有关非小细胞肺癌预后因素的研究, Claude等^[8]研究显示患者年龄大于或等于60岁, 放疗后与放射性肺炎关系密切, 不利于长期生存。笔者资料分析结果显示年龄小于45岁的患者获得了更长的生存时间, 进一步说明年龄与生存时间有关。性别和分期作为影响因素进行单因素分析显示差别有统计学意义, 女性患者和分期较早的患者获得了更长的生存时间。Ramalingam等^[9]报道的31226例肺癌患者的预后分析显示, 较早的分期, 年龄小于50岁及女性患者等因素是影响预后的有利因素, 此结果与笔者得出的研究结果相似。刘飞等^[10]分析显示非小细胞肺癌病理类型对生存期有影响, 此有笔者研究结果相似, 但非小细胞肺癌病理类型是否成为生存时间的影响因素尚存争议。非小细胞肺癌放疗中的剂量-效应关系已受到广泛关注, 现有研究分析了以下不同剂量与局部控制的关系:＜40Gy与≥40Gy^[11]、55 ~ 61Gy与69 ~ 70Gy^[12]、＜65Gy与≥ 65Gy^[13]、＜64Gy与≥64Gy^[14], 结果都表明高剂量组疗效较好, 以上分析的剂量范围在18 ~ 84Gy。笔者资料分析结果显示剂量≥60Gy是患者生存时间的有利因素, 与上述研究结果相似。因此在患者能够耐受的情况下应该给予较高剂量的照射, 会使肿瘤得到更好的控制。朱向帜等^[15]分析显示KPS评分是预后影响因素。笔者多因素分析结果显示KPS评分是影响预后的独立风险因素, KPS评分≥80者生存期更长。治疗前的KPS评诊断机分较高, 患者症状较轻, 体质较好, 对放疗的耐受能力强, 更有利于从治疗中获益。朱向帜等^[14]分析显示近期疗效是影响预后因素。笔者资料单因素分析显示近期疗效是生存时间的有利因素, 多因素分析显示近期疗效是影响预后的独立风险因素, 与朱向帜等研究结果一致。近期疗效是治疗方法及患者自身病理状态等综合因素作用的结果, CR、PR与SD、PD比较, 肿瘤被控时间长, 局部复发时间后延, 因而获得较长的生存时间, 因此, 应该重视患者的治疗方案, 确保较好的近期疗效对患者生存时间及预后非常有意义。

综上所述, 三维适形放射治疗非小细胞肺癌的临床疗效可靠且毒副反应小, KPS评分、剂量、分期、初治疗效是影响预后的独立风险因素。但是, 由于三维适形放射治疗非小细胞肺癌资料多为回顾性分析, 积累病例的年代跨度大, 病例数较少, 抽样误差不可避免, 因此, 虽然近年来积累的病例资料和回顾性分析能够给人们一些有益的启示, 但今后还需要进行更深入的分析和研究。