胃肠道间质瘤(Gastrointestinal strormal tumor，GIST)是一组独立起源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，是消化道最常见的间叶源性肿瘤。国外关于GIST的影像表现已有较多描述，但国内文献对小肠间质瘤CT征象的报道还不多，本文搜集手术病理证实的15例小肠间质瘤，对其CT表现作回顾性分析，旨在提高对本病的认识。

1 材料与方法 1.1 病例资料

2003年1月至2006年6月经手术、病理及免疫组化证实的小肠间质瘤共15例，男9例，女6例，年龄35 ~ 75岁，平均52.3岁。患者主要临床表现为上腹部隐痛不适5例，腹胀腹痛2例，消化道出血3例，腹部包块3例，另2例无任何症状，因其他目的进行影像检查时偶然检出。

1.2 CT检查方法

15例均使用GE Brightspeet 16排螺旋CT平扫和增强检查。检查前患者空腹并在检查前1 ~ 2h分次饮水400 ~ 600ml，使远段小肠充盈扩张，CT扫描前10min注射山莨菪碱20mg，再饮水400ml，可使小肠处于低张状态并保证近段小肠充盈扩张。扫描范围依病变范围而定，层厚5 ~ 10mm，层距5 ~ 10mm，螺距1.0，扫描条件为120kv，140mA，平扫后行双期CT增强检查。经肘静脉团注非离子型造影剂欧苏100ml，速率为3ml/s。

2 结果 2.1 肿瘤发生的部位及良恶性

肿瘤发生于十二指肠2例，均为良性; 空肠7例，其中良性1例，低度恶性2例，恶性4例; 回肠6例，其中低度恶性1例，恶性5例。

2.2 MSCT表现

小肠间质瘤良性平均直径3.8cm，恶性直径平均10.3cm。肿瘤呈类圆形、圆形4例，分叶状不规则形11例，内生性生长3例，外生性生长11例，腔内外同时生长1例，其中2例由中下腹部向下生长延伸至盆腔。10例肿瘤边界清楚，与周围组织分界清，5例边缘毛糙，与周围组织分界不清。平扫肿瘤呈软组织密度，3例密度均匀，CT值32 ~ 37Hu，12例密度不均匀，其中11例肿块内见低密度坏死区，坏死和囊变区的形态和大小各异，其形态表现为裂隙状、片状、新月形和蟹足样等，坏死区直径约0.6 ~ 10.5cm，3例与肠腔相通，内见气液平面，2例分别见环形、结节状钙化。增强扫描时密度均匀者呈明显均匀强化，以动脉期强化明显，CT增值为40 ~ 100Hu，静脉期呈持续强化，密度不均者实质部分有不同程度强化，坏死区不强化，其中6例周围见线状、簇状血管影。

2.3 病理表现

手术切除小肠GIST共15例，肿块呈结节状、分叶状，直径3 ~ 23cm，良性肿瘤呈膨胀性生长，切面灰白，质韧，边界较清。恶性者多呈浸润性生长，边界可清可不清，切面灰红、灰白或多彩，鱼肉状，质细腻，多伴出血、坏死、囊性变及钙化等继发性改变。镜下见肿瘤细胞，可见瘤巨细胞及病理性核分裂，侵犯粘膜者6例，侵犯肠系膜2例。免疫组化CD117阳性15例，CD34阳性12例，Vimentin阳性13例。

3 讨论 3.1 概况

GIST是随着电子显微镜和免疫组织化学的发展于1983年由Mazur^[1]等首先提出的，目前认为它起源于具有多向分化潜能的间质干细胞，细胞富于梭形、上皮性或多形性形态的非上皮性、非肌源性、非神经源性的间叶源性肿瘤^[2]，是胃肠道的一种独特的非定向分化的其免疫组化CD117和/或CD34表达阳性，由此可与其它间叶肿瘤如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、雪旺氏瘤及神经纤维瘤等鉴别。

GIST可发生于任何年龄，但多见于50岁以上的中老年人，男女发病率各家报道不一，本组病例男性多于女性，为3 : 2。GIST的临床表现随肿块的部位和大小变化多样，缺乏特征性，以腹部包块、腹部不适及消化道出血多见。

3.2 MSCT表现

小肠间质瘤多表现为腔外生长或以腔内-腔外生长为主，也可向腔内生长，有报道高达45% ~ 86%的胃GIST为外生性生长，小肠较胃GIST更常为外生性生长^[3]，但在横断面CT上往往很难界定病变的起源部位，MRP重建有着不可忽视的作用。本组CT示小肠良性间质瘤呈圆形或椭圆形，直径一般小于5cm，边界清楚，平扫时密度均匀，增强后肿瘤动脉期呈显著均匀强化，静脉期呈持续强化。小肠恶性间质瘤形态呈不规则形，有分叶，直径大于5cm，边界可清或不清，密度多不均匀，表现为高低混杂密度，其内可见低密度坏死灶、囊变区及钙化，增强扫描时实质部分强化明显，坏死灶则不强化。部分病例可见“Torri-Celli-Bernoulli”征^[4]，即大于5cm的肿瘤内可见坏死，与肠腔相通，气体进入肿瘤内，出现气液平。文献[5-7]报道部分肿瘤瘤体内及瘤周见线状或簇状排列的小血管影，本文有6例，与文献报道基本一致。2例可见周围组织受侵，但全部病例均未见淋巴结肿大及远隔脏器转移，仅1例在原发灶切除端复发。

3.3 MSCT检查对小肠间质瘤良恶性的判断及其局限性

目前对小肠间质瘤的良恶性判断尚无统一标准，众多学者认为GIST有良性、恶性和潜在恶性之分。参照Fletcher及Miettinen ^[2]等的GIST良恶性标准，恶性指标: ①肿瘤具有浸润性，有局部粘膜及肌层和邻近器官的侵犯; ②出现远处器官的转移。潜在恶性指标: ①小肠肿瘤直径＞4cm; ②小肠肿瘤核分裂像≥ 1 /50HPF; ③肿瘤有坏死; ④细胞异型性明显; ⑤细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标，或两项潜在恶性指标时则为恶性; 仅有一项潜在恶性指标时，则为潜在恶性; 没有上述指标时为良性。但这些指标主要都是病理学尤其病理组织学方面的，而CT检查只能反映大体病理的改变，在区别良恶性上虽有一定作用但亦有限度。我们认为CT检查上可能提供区别的指标可概括为:

(1) 潜在恶性指标:小肠肿瘤直径＞4cm，肿块内见小灶性坏死或小囊变。

(2) 恶性指标: ①肿瘤较大; ②其内见较大或大量的坏死灶，大的囊变、“Torri-Celli-Bernoulli”征; ③瘤体内及瘤周见线状或簇状排列的小血管影; ④侵犯邻近器官组织; ⑤出现远处转移; ⑥手术后复发者。虽然这些表现并不完整，但对于初步判断肿瘤良恶性及其预后还是有一定作用的。

3.4 小肠间质瘤的CT鉴别诊断

小肠肿瘤较少，间质瘤占20% ~ 30%^{[1, 3]}，主要需与小肠淋巴瘤、小肠腺瘤及小肠癌鉴别。①小肠淋巴瘤:形态多样，CT可见“夹心面包征”和“动脉瘤样肠腔扩张”，常见腹腔与腹膜后淋巴结肿大融合，易与小肠GIST鉴别; ②小肠癌:肿瘤浸润的增厚肠壁伴有突入肠腔的软组织肿块，肠腔呈向心性环形狭窄，增强后病灶中等强化; ③小肠腺瘤:表现为肠腔内软组织肿块，边界清，增强后强化明显，与良性间质瘤鉴别困难，主要依赖病理确诊。

MSCT具有密度分辨率高、组织对比好的优势，可清晰显示肠道管腔、管壁及周围组织结构的形态，对GIST的定位、定性和分期有重要作用。通过对本组小肠间质瘤的MSCT表现分析，我们认为以饮水法充盈肠腔并作增强后双期螺旋扫描及MPR重建检查对小肠间质瘤的定位、定性诊断具有重要价值，对术前正确诊断，预后评估及术后密切随访有重要指导意义。