髓母细胞瘤及分化差的室管膜细胞瘤沿蛛网膜下腔间隙的脑脊液循环扩散种植可能性大，手术难以彻底切除，应采取全脑全脊髓照射^[1]。全脑全脊髓放射治疗时照射野较多、时间较长、患者保持体位不变较为困难，同时因为照射野间的连接欠妥会造成照射遗漏或剂量重叠，从而影响治疗效果或增加近、远期的放射损伤。为了达到最佳的肿瘤控制，需要在靶区体积的确定、重要正常组织的保护、剂量均匀度、射野交接区域以及剂量测定方面都特别注意。现对照射野的设置及技术要点进行探讨。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选取2001年1月至2010年12月在我院实行全脑全脊髓照射的中枢神经系统肿瘤患者11例，所有患者均为术后，无精神障碍和精神疾病，有较好的自控能力。经病理证实6例为髓母细胞瘤5例为室管膜细胞瘤。其中男7例，女4例，年龄9岁~ 17岁。放疗设备为热塑料面罩; 真空负压垫; 可移动式激光定位灯; CT扫描机; TPS-pinnacle三维计划系统; Saturne 41直线加速器。

1.2 方法 1.2.1 定位方法

患者取俯卧位，选择大小合适的真空负压垫平放于身下，头部垫船型枕，调节头架角度使颈髓呈水平位，用头罩固定。摆好患者体位后，对真空垫抽真空(以利患者位置不易移动)，行CT模拟定位。

1.2.2 靶区的确定和剂量

全脑照射野，用两个对侧野水平等中心照射，下界在颈4椎体水平，上界开放致颅骨外3cm(为将来与脊髓野移动预留位置)，前颅窝挡块位置在眶上缘下0.5 cm，中颅窝挡块位置在颞叶下1cm，挡块后下界在椎体前0.5 cm，用6MV X射线照射。照射到Dt 3 000cGy /4周时，缩野照射原发灶，使总量达到Dt 5 500cGy /8周。全脊髓照射野，根据患者脊髓实际长度，分2 ~ 3个照射野，源皮距垂直照射。上脊髓野上界接头部野下缘，野宽为4cm，骶骨部包骶孔于野内，故该部位野宽为8cm。脊髓野全长给予Dt 3 000cGy /4周。脊髓野根据患者脊髓深度选择14 ~ 20MeV的电子线照射。由于电子线束50%等剂量线在5cm深处偏离射野边缘0.3cm，同时X射线偏离0.15cm，所以头部野与上脊髓野在皮肤表面上的间隔应为0.45cm。两个脊髓野的间隙为0.6cm，这样各野的50%等剂量线在皮肤下5cm深处相交。

1.2.3 摆位及治疗

按照医嘱调整好专用头架和成型的真空负压垫上治疗床上的位置后，患者慢慢俯卧于已成型的真空负压垫上，嘱患者随真空负压垫凹凸不平的曲面调整体位，使每次摆位尽量与模拟定位时一致。调整病人的体位使患者的体表三点十字线与激光灯投影重合。打开模拟灯，调整机器参数与治疗参数一致，检查灯光野的体表投影与患者体表的定位线是否重合，再次核对患者的各项治疗参数，确定无误后方可开机治疗。为了减少摆位时各野重叠或分离的影响，每周把各个野间隙的位置移动一次。

2 结果

所选的11例患者无一例出现因放疗反应而中断放疗，全部按计划完成了放疗计划。6例髓母细胞瘤患者3a生存率为78%，5例室管膜细胞瘤患者3a生存率为70%，神经认知功能平均评分稳定在正常值范围，并未出现因放疗引起的严重并发症。

3 讨论

中枢神经系统肿瘤是指发生在颅内和椎管内的肿瘤。手术切除肿瘤是目前治疗颅内肿瘤最重要最基本的方法。但因为肿瘤生长位置，大小，生长方式，病理类型，生物学形为，以及如何保护中枢神经系统的重要功能等诸多因素的限制，所以“根治性切除术”在很大程度上无法完整实现。同时血脑屏障碍的存在，使化疗药物很难进入脑组织，所以术后放射治疗作为颅内恶性肿瘤术后治疗的必要补充，就显得愈来愈重要。全脑全脊髓照射是针对多种颅内肿瘤治疗流程中一个重要的组成部分。对髓母细胞及分化差的室管膜瘤等考虑易沿蛛网膜下腔间隙的脑脊液循环扩散、种植的可能，采用全脑全脊髓(至第四骶椎以上)的照射。中枢神经系统肿瘤放疗原则，用“有效、安全”四个字来概括。符合这一原则的计划必须做到靶区确定，靶区剂量适宜，即准确、均匀，同时尽量使靶区周围正常组织受量低，而周围未受侵及的重要结构如脑干、脑神经等免受照射或在耐受量内^[2]。

全脑全脊髓照射技术涉及的两个主要问题是射野形状和射野衔接，为了达到最佳的肿瘤控制，需要在靶区体积的确定、重要正常组织的保护、剂量均匀度、射野交接区域以及剂量测定方面都特别注意。全中枢神经系统照射时(全脊髓野分颈胸部和腰骶部上下2个脊髓野)，因此比较理想的照射野设置为三野照射。全颅野与脊髓野的衔接属于非共面野的衔接，由于射野相邻，有可能发生射野相接后超剂量或欠剂量，造成严重放射并发症或肿瘤的局部复发。为了减少由于射野的重叠或分离引起的治疗剂量改变，相邻两野需有适当间隙，间隙定期上下移动，以避免呈重叠或过低。在能量方面，如果全脑和全脊髓都选用X射线照射，由于X射线能量较高，位于脊髓下面的正常组织，如甲状腺、纵隔、胃肠等都受到了较高的照射剂量，患者放射反应比较重，甚至中断放疗。用电子线照射脊髓，可以根据患者脊髓深度选择适当能量的电子线来满足脊髓所需要的剂量，而脊髓前方的正常组织所受剂量相对较少，从而减轻了患者的放射反应。放射治疗成功与否取决于精确的射野设计的同时，还取决于治疗摆位的重复性。全脑全脊髓放射治疗时需患者俯卧位，照射野较多、时间较长，无论是成年患者或儿童，在照射过程中要求其保持体位不变显然较为困难。摆位过程中每做一个照射野都要注意调节患者体位，使头与脊髓呈一直线。真空负压垫成型后与人体曲面一致且质地坚硬，再次摆位时，患者可根据真空负压垫的曲面调整体位，尽量做到与模拟定位时一致。虽有作者报道使用真空负压垫对皮肤剂量有影响^[3]，但全脑全脊髓放疗采用俯卧位水平和垂直照射方法，照射野内均无真空负压垫遮挡，剂量传输不受影响。

X射线全脑照射和电子线全脊髓照射有望降低全中枢神经系统放疗患者放疗后因放疗引起的严重并发症发生率，从而提高患者的生存率和生存质量。但长期的治疗结果有待于随访观察。此法未用于6岁以下儿童，低龄儿童放疗的体位固定仍是全脑全脊髓放疗中最棘手的难题。