鼻咽癌是头颈部常见的恶性肿瘤，在头颈部恶性肿瘤中占第一位，放射治疗是目前鼻咽癌首选治疗手段。但根治性放疗后，仍有13%左右的患者有鼻咽局部肿瘤残存，10% ~ 30%患者出现复发，而其中2 /3的患者复发部位为鼻咽原发灶局部^[1]，有报道^{[2, 3]}提高肿瘤靶区剂量是预后良好的独立影响因素，为了提高局部控制率和降低放疗并发症，探讨三维适形放射治疗加常规放射治疗鼻咽癌的优势，笔者对收治的初次治疗的78例鼻咽癌患者进行了回顾性分析，现将观察结果报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

自1997年至2005年我院初治的鼻咽癌患者78例，其中男57例，女21例:年龄22 ~ 81岁，中位年龄47岁; Karnofsky评分≥70分:所有病历均经鼻咽CT检查、纤维鼻咽镜活检病理确诊，其中低分化鳞癌41例，非角化癌12例，泡状核癌6例，淋巴上皮癌6例，未分化癌5例，腺癌2例，腺样囊性癌2例，中低分化鳞癌1例，低分化神经内分泌癌1例，混合细胞癌1例，双重癌(鼻咽部淋巴上皮癌伴右咽弓鳞状上皮乳头瘤) 1例。按1992年福州会议制定的鼻咽癌分期，Ⅰ期3例，Ⅱ期20例，Ⅲ期40例，Ⅳa期15例。

1.2 放疗方案 1.2.1 三维适形放疗 1.2.1.1 体位固定和CT扫描

患者在头部支架面膜固定下做治疗体位。无间隔连续CT扫描，层厚3mm。将CT图像传输入治疗计划系统工作站，重建三维图像，根据病灶大小，按照共/非共面进行计划设计。

1.2.1.2 计划设计

计划设计包括3个方面: ①GTV(gross target volume) (鼻咽部以及颈部转移灶)和重要器官的确认和重建，由2名医生在每层CT图像上确认后逐层勾画。②计划设计射野的形态通过射野视观设计，采用6MV的X射线5 ~ 7个共面或非共面固定适形野等中心照射参考等剂量曲线80% ~ 90%完全覆盖PTV (planning target volume)，单次剂量2 ~ 5Gy，每周5次，总剂量20 ~ 30Gy。③危及器官剂量:见表 1。

1.2.2 常规放射治疗

在模拟定位机透视下确定照射范围，源皮距100cm，所有患者采用6MVX射线治疗，T1N0或部分T2N0鼻咽癌患者行两耳前野DT55Gy，全颈行前后切线野照射，中间加一个3cm挡块，DT50Gy。颈淋巴结转移患者行面颈联合两侧野照射DT55Gy(40Gy后缩野避开脊髓和脑干)，中下颈前后切野DT55Gy。

1.3 疗效及放疗副反应评价

根据WHO疗效评价标准评定肿瘤退缩情况。完全缓解(CR):肿瘤完全消失，时间持续≥1个月; 部分缓解(PR):肿块缩小≥50%，时间持续≥1个月，且无新病灶出现; 无变化(SD):肿块缩小＜50%。或增大未超过25%;进展(PD):肿块增大≥25%或出现新的病变。急性反应和晚期损伤按RTOG /EORTC标准评价。

1.4 随访情况

治疗期间每周检查1次血常规，治疗结束时、治疗后第1年每3个月检查1次，治疗后第2、3年每6个月检查1次，以后每年检查1次，随访时除常规检查外还包括CT检查。采用信访和(或)电话随访，随访时间为1 ~ 5a，中位随访时间50个月。随访期间失访3例，失访者按照死亡计算，随访率为96.15%。

1.5 统计学方法

利用SPSS16.0软件，Cox生存分析方法计算总生存率、局部控制率以及进行鼻咽癌患者的生存分析。

2 结果 2.1 鼻咽部局部控制率

治疗结束后3个月局部肿瘤(原发灶和颈部淋巴结)完全缓解率、部分缓解率、无变化率以及进展率分别为38.5% (30 /78)、55.1% (43 /78)、5.1% (4 /78)、1.3% (1 /78)，总有效率(CR + PR)为93.6%。肿瘤1a局控率为92.3% (72 /78)，2a局控率为88.5% (69 /78)，3a局控率为78.2% (61 /78)，5a局控率为70.5% (55 /78)。

2.2 急慢性毒副反应

根据RTOG急性放射损伤分级标准^[4]行皮肤及黏膜急性毒副反应分级，详见表 2。观察到的晚期毒性不良反应主要表现为口干和张口困难，治疗后6个月的1、2、3级口干发生率分别为30.8% (24 /78)、6.4% (5 /78)、3.8% (3 /78)。治疗后5a的1、2、3级张口困难发生率分别为6.4% (5 /78)、1.3% (1 /78)、0例。另外有2.7% (2 /78)出现Ⅰ级听力下降，未观察到颞叶损伤及视力下降。两组病例无一因皮肤黏膜反应停止或间断放疗，所有病例均按期完成放疗计划。

2.3 生存率

1a生存率为96.2% (75 /78)，2a生存率为89.7% (70 /78)，3a生存率为83.3% (65 /78)，5a生存率为71.8% (56 /78)。

2.4 复发及转移情况

3a局部复发率全组为20.5% (16 / 78)。有8例远处转移(4例双肺转移，2例肝转移，2例全身多部位转移)。

2.5 多因素分析

经过Cox生存分析鼻咽癌患者生存期的影响因素，结果显示影响鼻咽癌患者生存期的相关因素有年龄以及临床分期，见表 3以及图 1。

3 讨论

大量临床研究表明，鼻咽癌局控率与照射剂量密切相关，因此提高局部控制率就显得尤为重要^[5]。笔者采取三维适形放射治疗加常规放射治疗鼻咽癌，常规放疗照射靶区包括全部CTV，3DCRT主要对鼻咽以及颈部转移病灶进行放射治疗，结合图 2中的等剂量曲线以及危险器官的DVH图(图 3)，可以看到，周围正常器官的受量均在正常范围之内。另外根据flower公式计算3Gy × 10次等效生物剂量相当于常规外照射剂量33Gy，再加上常规外照射55Gy，靶区(鼻咽以及颈部转移灶)剂量高达88Gy，而周围正常组织并没有增加剂量，这样在不增加正常组织合并症的情况下，肿瘤局部剂量显著增加。笔者的初步结果显示肿瘤1、2、3、5a局控率分别为90.7%、88.0%、78.7%、70.7%。1、2、3、5a生存率分别为96.0%、90.7%、82.7%、72.0%。与卢泰祥等^[6]报道934例单纯常规二维放射治疗鼻咽癌的疗效相比，本组1、2、3、5a局控率以及生存率较全程外照射存在显著优势，有作者报道单纯外照射的口干反应主要集中在2、3级分别为40%、54.3%^[7]，本组较常规放疗存在显著优势，对改善放疗反应存在明显优势。赵充等^[8]研究139例鼻咽癌IMRT患者(其中Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期7l例，Ⅳa期29例)，一年局控率是97.8%，腮腺的平均受量在37Gy，本组一年局控率为90.7%，腮腺平均受量为40Gy，但是2、3、5a局控率以及生存率之间均无明显差别，说明本组治疗方式相比IMRT治疗鼻咽癌疗效几乎相当，且口干发生率较低。许多研究发现，口干是头颈部肿瘤放疗后最常见的并发症^{[9, 10]}。有报道指出患者自觉口干症状与腮腺及口腔微小腺体所受平均照射剂量有关，若腮腺全部体积受到超过50Gy的照射剂量时，可能引起不可逆的口干^[9]，本组结果显示腮腺的平均剂量在40Gy左右，远低于文献报道。本组所有患者放疗过程中出现的早期放射反应都能耐受，经过适当的处理后，无一因皮肤黏膜反应停止或间断放疗，所有病例均按期完成放疗计划。在随访过程中未观察到明显的张口困难、口干及后组颅神经损伤。由此可以看到本组治疗方式近远期副作用小，患者生存质量得到改善。

笔者认为若在外照射后进行3DCRT，期间患者营养状态、体型等变化将影响固定效果依然可能增加摆位重复性和精度误差^[11]。外照射之后加3DCRT的治疗方式更适合于对未控和复发患者补救治疗^[12]。本组采取先给3DCRT (2 ~ 3Gy × 10f)治疗，然后外照射，这样就解决了以上遇到的问题，并且3DCRT可以迅速的缓解疼痛及相关症状，病人信心也显著提高，依从性明显增加，为症状严重的患者提高生活质量提供了一个比较理想的解决途径。

本组研究把所有病例分为大分割组和小分割组进行Cox生存分析，发现分割方式对生存期没有影响(P = 0.515)，但是大分割的患者发生放射反应较小分割患者要明显增加(P = 0.002)。因此，采取单次2 ~ 3Gy的小分割方式对患者的生存质量是有益处的。

总之，笔者研究结果显示三维适形放射治疗加常规放射治疗可提高鼻咽癌患者1、2、3、5a局部控制率及1、2、3、5a生存率，且不增加急性放疗副反应及放疗并发症，是一种安全可靠的治疗鼻咽癌的放疗方式，在治疗效果上目前观察不逊于IMRT，很多医院由于一些原因不能开展IMRT技术，将3DCRT加外照射技术应用于鼻咽癌的治疗有一定的临床推广价值。