先天性肥厚性幽门狭窄是婴幼儿最常见的呕吐原因之一, 多于生后2~3周发病, 早期诊断、及时手术治疗就可以挽救病儿生命^[1], 避免患儿因脱水、严重营养不良等并发症引起的死亡, X射线造影及超声是诊断该病常见的两种方法。现将我院小儿外科2006年3月-2010年12月期间经手术证实为先天性肥厚性幽门狭窄的123例患儿行X射线造影及超声检查的结果予以汇报分析。

1 临床资料 1.1 一般资料

所有患儿均经我院小儿外科手术证实为先天性肥厚性幽门狭窄, 其中男99例, 女24例。出生2~3周发病109例, < 2周发病8例, > 3周发病6例, 年龄最小11d, 最大为141d的营养不良患儿, 患儿均为奶后呕吐且逐渐加重而就诊。

1.2 方法

X射线造影及超声检查均由资深医师操作, 防止漏诊及误诊, 以及由此引起的诊断数据偏差。

1.2.1 X射线造影操作方法

设备为日本东芝-Dvx6000A数字胃肠造影机, 造影前3-5h患儿禁食水乳, 造影剂选用76%泛影葡胺20ml+等量生理盐水, 然后再添加少许白糖, 以利于患儿吮吸。患儿吮吸造影剂前先行胸腹部透视, 以观察肺部有无感染及腹部肠管积气情况, 患儿吮吸造影剂后依次观察食道、贲门及胃部情况, 采用右前斜位重点观察胃窦部及幽门情况并适时点片, 最后观察十二指肠情况。

1.2.2 超声操作方法

设备为美国GE-730超声仪, 探头频率为:6MHz。患儿检查前无需特殊准备, 取平卧位, 探头首先置于上腹部先进行纵向扫描, 观察贲门结构、食管下段, 继而向左扫描观察胃腔, 自胃体向右寻找幽门管, 并可见到幽门管的横断面, 测量并记录幽门管直径, 然后转动90°则可显示幽门管的长轴, 观察幽门的形态结构及开闭情况, 分别测量幽门肌层的厚度、长度, 并动态观察胃内潴留物是否通过幽门管。

2 结果 2.1 X射线造影诊断标准及结果 2.1.1 诊断标准

① 胃扩大, 排空延迟, 胃蠕动增强, 呈葫芦胃外形。②幽门管细长, > 16mm, 呈现"线样征", 如水肿的粘膜凸起于幽门管中央时, 可出现"双轨"征。③幽门管环肌肥厚形成的征象有:肥厚的环肌压迫胃窦两侧形成的弧形压迹, 即双肩征", 肥厚的环肌对十二指肠球基底部压迫, 使十二指肠球呈蘑菇样改变称为"蕈伞征", 幽门管前胃小弯侧常可见一持续的蠕动波, 似乳头状, 称为"乳头征", 造影剂通过幽门十分困难时, 幽门口处可出现"鸟嘴征"。

2.1.2 结果

123例患儿中经手术证实122例诊断正确, 1例误诊, 该组患儿中幽门管长度均> 15mm, 最短16mm, 最长24mm, 均出现胃蠕动增强, 排空延迟, 一例患儿1.5h后才有少许造影剂通过幽门管, 其中出现"线样征"108例, 出现"双轨征"15例, 同时出现"线样征"、"双肩征"及"蕈伞征"的有101例, 同时出现"双轨征"、"双肩征"及"蕈伞征"的有15例, 同时出现"鸟嘴征"、"线样征"及"蕈伞征"的有8例, 误诊的1例为幽门前隔膜。诊断准确率为122/123=99.2%。

2.2 超声诊断标准及结果 2.2.1 诊断标准

① 幽门肌厚度> 4mm; ②幽门直径> 14mm; ③幽门管长度> 16mm; ④同时伴有胃腔扩大, 蠕动增强, 排空延迟。

2.2.2 结果

123例患儿中经手术证实120例诊断正确, 1例误诊, 2例因肠管积气太多显示不清, 诊断正确的患儿中, 幽门肌厚度均> 4mm, 为4.3~7.2mm; 幽门直径均> 14mm, 为15~ 18mm; 幽门管长度均> 16mm, 为16.8~24.2mm。所误诊的一例幽门管长16.4mm, 幽门肌厚度3.9mm, 幽门直径为13.8mm, 手术证实为幽门前隔膜。诊断准确率为120/123=97.6%。

3 讨论

先天性肥厚性幽门狭窄是由幽门管的环形肌肥厚、增生引起, 且随日龄增加逐渐增厚所引起的幽门管腔不完全性梗阻, 是婴幼儿器质性呕吐的常见原因, 男性发病多于女性, 男女之比约为5:1, 且多为第一胎、足月产的正常婴儿^[2]。其临床表现为呕吐, 最初仅为回奶, 接着为喷射性呕吐^[3], 呕吐液内不含胆汁, 主要体征有:半数以上患者上腹部可见胃蠕动波, 右上腹可扪及橄榄样肿块。如临床怀疑先天性肥厚性幽门狭窄, 应尽早行必要的辅助检查, X射线造影及超声是目前常用的检查方法。

X射线造影诊断先天性肥厚性幽门狭窄历史悠久、准确率高, 至今仍为术前最可靠的影像诊断学方法^[4], 它以图像清晰、解剖结构层次分明为主要优点, 本组患儿仅误诊一例, 准确率高达99.2%, 但同时患儿也需要接受大量的射线辐射危害, 因为胃排空延迟是先天性肥厚性幽门狭窄的重要功能改变, 这就需要造影大夫反复操作、耐心等待幽门管及十二指肠球部的充盈像, 以达到正确诊断的目的, 这就明显延长了患儿接受射线辐射的时间。超声检查就使患儿免除了射线辐射危害, 尤其是近年来随着超声仪器的更新、超声医师操作技术及诊断水平的提高, 超声检查对该病的诊断准确率大幅提升, 本组患儿诊断准确率高达97.6%。其优点就是操作简便, 因不受射线辐射危害还可重复检查及日后复查, 超声检查的最大优点就是能直接显示腔外环形肌层的厚度, 不受幽门痉挛影响^[5], 只要幽门肌厚度> 4mm, 幽门直径均> 14mm, 幽门管长径> 16mm, 临床症状亦较明显本病诊断即成立。

综上, 两种方法对先天性肥厚性幽门狭窄的诊断准确率都很高, X射线造影(99.2%)略高于超声(97.6%)检查, 我们认为, 只要超声检查结合临床能确诊的, 不宜再行X射线消化道造影, 这样就可以使大多数患儿免除了不必要的射线危害, 只有当临床高度怀疑本病而超声检查又处于临界诊断标准时再行X射线造影为宜。