髋关节外伤十分常见, 对明显骨折普通平片检查多能明确诊断, 而一些隐蔽性骨折, X射线平片却难以发现或确定以致延误诊断, 此时CT检查具有特异性, 其独特的扫描方式及优越的图像处理技术很适合显示这些隐蔽性骨折。笔者收集整理31例髋关节外伤患者的X射线平片、多层螺旋CT影像资料, 通过对比分析, 探讨多层螺旋CT在髋关节隐匿性骨折中的应用价值。

1 材料与方法 1.1 一般资料

收集本院2006年1月~2010年6月间31例髋关节外伤患者资料, 男17例, 女14例, 年龄25~71岁, 平均41岁。

1.2 检查方法

X射线检查采用柯达DR 7100行髋关节正位摄影。螺旋CT采用SIEMENS SOMATOM Emotion 6层CT机扫描, 患者仰卧位, 扫描范围:从髂嵴至坐骨结节。扫描条件: 130 kV, 有效mAs100, 扫描层厚3mm, 采集6 × 1.0mm, 螺距1.0。检查结束后, 原始数据分别采用卷积核H20s平滑和H70s锐利作薄层1.25mm重建, 重建后图像传送至Syngo工作站, H20s平滑重建图像用于容积重建(VRT), H70s锐利重建图像用于多平面重建(MPR)。骨窗宽1 500~2 000, 窗位500 ~600, 软组织窗宽250~300, 窗位40~50。

2 结果 2.1 X射线检查结果

31例髋关节正位片均未见明显骨折征象。

2.2 CT检查结果

诊断髋关节骨折7例, 其中单发骨折4例, 多发骨折3例。单发骨折中, 股骨颈骨折2例(见图 1), 髋臼后壁骨折1例(见图 2), 髋臼内侧壁骨折1例(见图 3)。多发骨折中, 髋臼前柱、耻骨上支骨折1例, 髋臼前壁骨折、耻骨下支骨折1例, 髋臼内侧壁、前壁骨折1例。24例CT检查无异常改变。本组数据髋关节隐匿性骨折检出率22.58%(7/ 31)。

3 讨论 3.1 隐匿性骨折

是指有明确外伤史而X射线平片(包括传统的屏片系统成像的X射线平片、DR及CR)检查阴性而实际存在的骨折^[1]。好发于位置隐蔽、解剖结构复杂的部位, 如髋部、膝部、足踝部等, 最常见于骨质疏松的髋关节^[2]。

3.2 X射线平片检查

X射线平片经济、简便、快捷, 图像整体观强, 但也存在一定局限性:①传统X射线须摄取骨盆前后位、髂骨斜位及闭孔斜位片来显示髋臼结构, 容易造成骨折加重, 病人要受很大痛苦。②髋关节骨骼重叠较多, 髋臼解剖结构较复杂, 很难准确显示骨折的解剖位置、骨折碎片形态及分布, 易漏诊、误诊。③对髋关节创伤后常伴发的关节囊肿胀、积液、积血以及邻近骨盆内结构损伤、移位, 不能作出有效的影像评估。④图像缺乏立体感。王如清^[3]等报道X射线平片髋臼骨折漏诊率26.4%。本组数据中, 检出髋臼骨折5例, 占16.13%(5/31), 股骨颈骨折2例, 占6.45%(2/31)。髋关节隐匿性骨折检出率22.58%(7/31)。

3.3 螺旋CT的特点及优越性

螺旋CT扫描检查时无需特殊体位, 扫描速度更快, 覆盖范围更大, 扫描层面薄、密度分辨率高, 图像清晰, 无重叠、遮盖及伪影情况, 可更全面的了解髋关节损伤情况, 减少漏诊的可能, 有利于对急诊外伤病人进行快速而准确的诊治。

3.3.1 CT横断面优缺点

密度分辨率高, 可排除各种重叠因素的影响, 发现骨质细微的变化, 客观显示骨折的情况如骨折的位置、骨折线的走向、骨碎块的数目、位置、移位情况和来源等, 尤其是髋臼前后壁及内侧壁骨折、关节腔内骨片、股骨头皮质凹陷及撕脱骨折显示清晰。还可发现X射线平片常会遗漏的骶骨骨折及骶髂关节脱位, 而骶骨有无骨折及骨折程度、骶髂关节脱位对骨盆后环的稳定性影响很大。还可以选用软组织窗, 观察关节囊肿胀、积液及邻近脏器损伤和盆腔内有无出血等情况。其不足之处在于, 难以发现水平走行或接近水平走行的骨折线, 且不能显示骨折的三维信息, 不能整体观察骨折情况^[4]。

多平面重建(MPR)优缺点:是最常用的后处理技术, 是从原始轴位图像获得人体相应组织器官任意层面的冠状、矢状、横轴面和斜面二维图像的后处理方法。可多方向、随意逐层了解骨折的每一处细节, 全面观察骨折及骨折线的走行、大小、数目和位置, 准确测量碎骨片的大小、移位方向和程度^[5], 尤其是对髋臼顶部骨折以及股骨头脱位的方向和程度显示更佳。其最大的优势在于发现微小骨折, 特别是横断面显示欠佳的水平走行的骨折线^[6], 大大弥补了单纯轴位图像的不足。对周围软组织病变亦可清晰显示。其不足之处, 每幅图像显示的仍只是一个断面, 没有立体感, 所显示的改变不连续、不全面, 还需结合三维立体影像。

容积重建(VRT)优缺点:是最重要的三维重建方法之一, 它是根据各种成分的比例进行像素分类并以不同的色彩显示, 使容积扫描范围内的所有像素得以利用。图像立体感强、直观、形象, 对骨折线的走行显示全面, 对骨碎片的定位准确, 对骨折断端的移位显示明确, 解剖结构清晰, 深受临床医生青睐。由于需要设置阈值, 当阈值设置不当, 部分信息丢失, 会出现假骨折征象"。另外, VRT图像为表面影像, 内部细节不能显示, 伪影假像较明显, 对细微骨折线显示较差, 且对骨折周边软组织结构亦无法观察。因此, 对移位不明显的骨折, 需结合横断面及MPR重建进行综合分析, 提高诊断准确率。

综上所述, 多层螺旋CT借助高分辨率的薄层断层图像和强大的图像后处理功能, 可以:①准确地判断有无骨折; ②明确显示骨折的位置; ③确定骨折的类型、程度、范围; ④有无合并周围组织、器官损伤; ⑤对多发的、复杂的髋关节骨折辅以VRT重建, 图像立体感强、直观、形象, 能客观真实地反映骨折空间立体关系, 为临床治疗提供详实、可靠的信息, 减少髋关节外伤中因漏诊、误诊导致的延误治疗及医患纠纷。笔者认为, 对临床怀疑骨折而普通X射线检查为阴性的病例, 条件许可时应例行螺旋CT检查。