CR摄影(DR同理)中临床特诊病例, 影像诊断困难, 行超声、CT或MRI检查无必要(或行何种检查不能十分明确)时, 根据实际情况, 采用动态观察及摄影(dynamic observation and radiography, 简称DOAR)方式不失为一种有效方法。本研究探讨DOAR对特诊病例的诊断价值。

1 资料与方法 1.1 影像资料、入选标准及DOAR原因

影像资料为北京通州新华医院放射科2007年3月~2009年12月CR检查疑诊特诊病例114例, 其中, 男72例, 女42例, 平均年龄(43 ± 3.6)岁, 病例按摄影体位不正、非常规摄影方式、胃肠道异物、手术前检查或术前定位、动态观察和突发事件情况分为六类。特诊病例入选标准CR:(或DR)摄影后疑诊, 行超声、CT或MRI检查无必要(或行何种检查不能十分明确)。具体CR资料和DOAR摄影原因见表 1。

1.2 CR和DOAR影像设备及工作流程

CR由Kodak CR400 plus X射线设备、万东高频500mA医用诊断X射线机、SIE MENS移动式X射线机及C形臂X射线机摄影, 富士CRSG5000图像阅读器、富士CR Console影像处理器、富士HI- C655诊断工作站和富士FM-PIX4000干式打印机处理; FCR应用通用型IP成像板及摄影暗盒。DOAR检查由GE TMS TX -Ⅲ 500mA医用诊断X射线机及胃肠Vostro 200 ArchiveM设备透视观察, 采集工作站(Beijing KEYA Institute设计软件)采集图像记录, 富士-FMPIX4000干式打印机打印成像。DOAR工作流程患者行CR检查, 影像诊断疑诊后, 动态观察采图或CR摄影佐证。

1.3 CR和DOAR方式

CR摄影方式及辐射防护见表 2; DOAR方式、再摄影及辐射防护见表 3。

1.4 DOAR辐射剂量评价

按投照距离相同X射线照射剂量与mAs呈正比原理, 以mAs代表照射剂量^[1]。

2 结果 2.1 DOAR结果

① 体位不正确或不合理情况:颈椎双斜位31例, 诊断单侧或双侧椎间孔狭窄21例(图 1), 排除10例; 站立副鼻窦瓦氏位22例, 诊断单侧或双侧上颌窦积液17例, 排除5例; 急腹症立位腹平10例, 发现胃穿孔2例, 8例两侧膈肌及耻骨联合观察阴性。②非常规摄影方式情况:胸部正侧斜位4例(图 2), 诊断多处肋骨隐性骨折3例(3日后发现), 裂纹骨折1例; 肩胛骨正位3例, 肩胛骨下缘及肋骨骨折1例, 排除2例; 骨盆正位3例, 诊断粗隆间隐性骨2例, 耻骨联合及坐骨支骨折1例。③消化道异物情况(图 3):发现消化道内钢锯片、牙刷、手术刀片、小电池、假牙各1例。④术前检查或术前定位情况(图 4):股骨正侧位1例为化脓性骨髓炎术前透视检查定位; 肱骨正侧位2例为皮下金属异物(铅弹)取出术前动态追踪定位。⑤动态观察情况:肩胛骨正位1例为喙突区骨岛; 胸部正位8例中, 乳腺区3例(巨乳头征1例, 肺内结核钙化2例), 心影区2例(二尖瓣修补术1例, 房间隔手术1例), 肺门区3例(肺内肿块2例, 纵膈内肿块1例); 立位腹平或透视22例中, 动态观察5例(动态观察消化道异物), 肝区病例3例(肾脏结石和胆囊结石各1例, 肝脏碘油栓塞1例), 疑似肠梗阻6例(肠梗阻定诊4例, 排除2例), IVP检查5例(右肾和胆区双结石3例, 右肾结石和肝脏包膜钙化2例); 急腹症检查3例(为臀部静脉石)(图 5)。⑥突发事件情况:骨盆正位2例, 手术中透视动态观察及CR摄影均提示为盆腔内节育环(图 6)。

2.2 辐射剂量评价

DOAR辐射剂量/CR摄影辐射剂量= (100~800 mAs)/(8~80 mAs)=1.25~100倍。

3 讨论 3.1 DOAR效果、分析

研究揭示, DOAR对特诊疑诊病例可有效诠释。①摄影体位不正确或不合理情况:颈椎双斜位, 颈部短粗或畸形时, 常规摄影观察全部椎间孔困难, DOAR可弥补不足; 副鼻窦摄影, 站立瓦氏位可正确观察窦腔积液情况, 俯卧瓦氏位属体位选择错误; 急腹症立腹, DOAR弥补了患者躯干长摄影不全的弊端(膈肌未摄全, 要观察有无膈下游离气须重新摄影)。②非常规摄影^[2]情况:通过DOAR, 胸部、肩胛骨和骨盆隐性骨折得以发现, 实践表明, 特定条件下, 以常规摄影为基础的DOAR观察疾病效果更佳。③消化道异物情况:对消化道内高密度异物, DOAR动态功能性检查效果显著。④术前检查或术前定位情况:化脓性骨髓炎术前体表透视定位及皮下金属异物(铅弹)取出术前动态追踪定位, DOAR能提供直接影像证据, 对手术路径选择参考价值较大。⑤动态观察情况:肩胛骨喙突区骨岛; 胸部巨乳头征、结核钙化斑、二尖瓣修补术、房间隔手术术后、肺内肿块、纵膈内肿块; 立位腹平或透视示动态观察消化道异物, 肾脏结石和胆囊结石、肝脏碘油栓塞、肠梗阻定诊、右肾和胆区双结石及肝脏包膜钙化、臀部静脉石等特诊疑诊病例, DOAR都能有效诠释, 若采取B超、CT或MRI检查一般无必要。⑥突发事件情况:腹部缝合前, 用C形臂^[3]动态观察或摄影方式观察盆腔内节育环属于突发情况.。

辐射防护^[4]患者穿防护服, 属正常标准防护, 按投照大致距离相同, X射线照射剂量与电量mAs呈正比原理, 以mAs代表照射剂量, DOAR胃肠透视观察辐射剂量高于CR (或DR^[5])检查辐射剂量(DOAR电量/CR摄影电量之比), 故此项技术开展受辐射剂量过大制约。但实践中, 特例患者所受辐射剂量要比胃肠检查少许多^[11], 故方式可行。

3.2 DOAR内涵 3.2.1 DOAR概念

临床影像检查中, CR摄影(DR同理)特诊病例疑诊, 行超声、CT或MRI检查没必要(或行何种检查不十分明确)情况下, 根据实际, 采用X射线透视对患者行多方位动态观察, 必要时按相应阳性体位进行摄影佐证, 这种方式就是动态观察及摄影。概括地说, DOAR就是针对特诊例疾例疑诊情况, 采用胃肠X线机隔室对患者进行连续多方位透视动态观察, 如需要按照相应阳性体位进行摄影筛定, 以最大限度发现疾病的一种影像检查方法。

3.2.2 DOAR工作流程

第1步, 根据CR (或DR)疑诊原因和患者病情, 用胃肠透视机^[6]通过人体转动对人体进行多方位连续动态观察^[7]及图像存储^[8], 必要时将最佳阳性体位打印成像(模拟成像)观察(C形臂X射线机为管球沿人体长轴旋转动态观察); 第2步, 动态观察基础上, 对观察到的对诊断最有价值的体位进行CR (或DR)再摄影(数字化成像)。

3.2.3 DOAR实质和特征 3.2.3.1 实质

用胃肠透视机, 从功能角度、用动态连续观察方式弥补了CR (或DR)形态角度、静态摄影的诊断不足, 最大限度发挥诊断功能, 为胃肠透视和摄影相结合的影像检查方式, 属功能和形态摄影、动态和静态摄影的统一。狭义, DOAR形式为人体相对管球多方位旋转, 近似消化道造影检查过程, C形臂相反为管球相对人体旋转; 广义, DOAR形式和超声、CT、MRI的介入治疗同属动态观察检查。

3.2.3.2 特征

① 针对特定疾病(非常规摄影体位方式摄影或患者非常规体型、疾病和常规摄影局限等情况); ②CR (或DR)摄影疑问基础上, 用胃肠透视X射线机进行连续动态、多方位功能观察并存储(C形臂X射线机为管球沿人体长轴旋转动态观察)或数字化X射线再摄片。

3.2.4 DOAR和CR (或DR)摄影关系

CR或DR是数字化X射线静态摄影, DOAR主体是模拟性X射线动态观察。诊断, CR或DR摄影体位单一, DOAR在特诊病例影像诊断存在疑问时可释疑。

3.3 DOAR的理论及应用 3.3.1 理论

医学影像诊断核心包括病变的定位、定性、定量、定关系和定期动态观察五大部分, CR (或DR)摄影主要针对前三项, DOAR主要针对后两项, 这是DOAR摄影形式存在的理论依据。

3.3.2 实践

DOAR形式对特例疾病具较高影像诊断价值, 但应客观认识和应用:①科学合理的摄影检查才是诊断疾病最正确的方法, DOAR方式务必在特诊病例条件下使用, 同时, DOAR范畴并非只是笔者遇到的六种情况, 临床中, 新情况会层出不穷; ②DOAR辐射剂量值比常规CR (或DR)摄影高, 方法不宜推广, 确需DOAR方式时, 应征得患者同意, 做好辐射防护, 放射医师还要掌握透视脚闸或手闸技巧, 尽量减少患者所受照射剂量; ③ DOAR能发挥影像诊断功能, 但并非万能, 难有结果或DOAR有疑问时, 要根据患者实际病情进一步采用B超、CT或MRI等相关检查, 为临床对患者诊治提供最佳影像依据, 如胃间质瘤病例就是通过CR腹平片提示胃区巨大稍高密度影, 立即行B超、CT及MRI检查诊断的(图 7~图 9), 此病例并没有行DOAR检查。