小儿腹泻是儿科常见病、多发病。功能性肠梗阻和机械性肠梗阻不仅病因不同, 治疗原则也不一样^[1]。我院自2006年1月~2009年12月我院儿内科收治的腹泻患儿中共有170例, 于住院期间做腹部立位X射线片检查均有与肠梗阻相似的影像学改变, 但经小儿外科会诊及临床查体、观察及内科治疗后排除机械性肠梗阻, 治愈出院, 现分析报告如下。

1 临床资料 1.1 一般资料

170例患儿年龄1个月~7岁, 男89例, 女81例; 病史:腹泻1~7d不等, 大便每日5~20次不等; 76例呈蛋花汤样大便; 94例为黄色稀水样便; 重度脱水31例, 中度脱水46例, 轻度脱水34例, 无脱水59例; 伴发热47例; 呕吐127例; 烦躁不安38例; 精神萎靡48例; 腹胀98例; 尿量减少87例。实验室检查:血常规检查白细胞增多126例, 正常26例, 减少18例; 便常规白细胞增多105例, 正常35例, 可见红细胞27例; 大便培养均为阴性; 轮状病毒检查阳性76例; 尿常规检查比重高38例; 血生化检查代谢性酸中毒158例, 低血钾153例; 血钠正常96例, 血钠增高33例, 血钠降低41例; 低血钙37例;

1.2 误诊情况

住院期间上述170例患儿做腹部立位X射线片检查均提示肠管充气、部分扩张, 有1~数个气液平面影, 其中32例肠管扩张明显并可见阶梯样液平面, 放射科诊断意见为腹部可见肠梗阻征像。

1.3 方法

全部170例患儿给予合理补液, 纠止电解质及酸碱平衡紊乱, 抗感染及对症、支持治疗。给予严密的临床观察, 随时请儿外科会诊等处理。

2 结果

170例患儿均排除机械性肠梗阻, 住院治疗5~15d, 平均7.37d, 均治愈出院。

3 讨论

功能性肠梗阻腹部立位X射线表现为:无肠梗阻的定位象, 整个胃肠道胀气扩张, 可见小肠及结肠均匀扩张充气, 无孤立性肠袢, 可见1个或数个气液平面, 无重叠排列成阶梯样的改变^[2]。分析其机制如下:肠梗阻不论其病因, 其共同特点都是肠内容物不能顺利通过肠腔, 致使梗阻部位以上肠管内容物储留增多^[3], 肠管扩张, 肠腔内储留大量的气体和液体而发生立位腹平片检查时出现气液平面影像, 与肠梗阻类似。本组170例患儿均符合上述体征。

分析本组170例腹泻患儿肠腔内容物增多机制如下:①肠粘膜炎症时对水分及电解质吸收能力差; 肠腺对水及电解质的分泌增强, 超过肠粘膜的吸收限度, 两者均使小肠液总量增多; ②食物在肠腔内不能被充分消化吸收而被细菌分解为大量不能吸收的物质如短链有机酸等, 使肠液渗透压增高, 肠粘膜内水和电解质大量渗透入肠腔, 致使肠腔内液体增多; ③糖类等食物成分不能被充分消化吸收而被细菌分解产生大量的气体使肠腔内气体增多。④婴幼儿神经系统功能不健全, 易发生肠道功能紊乱, 交感神经在肠道的作用为抑制性^[4]。

小儿腹泻及肠梗阻在X射线检查时虽有相似之处, 但两者却有不同:①最明显的差别是肠梗阻患儿停止自肛门排气、排便, 而腹泻患儿则表现为排便次数增多、大便性状改变; ②肠梗阻患儿多有节律性腹痛, 腹部有肠型及蠕动波, 腹胀较显著, 但腹泻患儿则不具有这些症状和体征, 无腹胀或腹胀不如肠梗阻那样显著; ③腹泻患儿腹部X射线检查虽也出现肠管充气及出现气液平面等征像, 但其肠管扩张的程度不如肠梗阻那样显著, 而肠梗阻时肠管扩张只出现在梗阻部位以上, 范围明确、固定; ④肛门指诊检查是必要的, 腹泻患儿可见大量稀便及气体排出, 有臭味, 而肠梗阻患儿则无气便排出或很少; ⑤腹泻患儿腹部查体虽胀且伴有压痛, 但部位不固定且广泛, 但肠梗阻患儿压痛部位固定、局限。

结合临床症状、体征及X射线检查结果进行比较和分析, 通过严密细致的临床动态观察, 两者的鉴别是不难的, 由于小儿机械性肠梗阻常见的病因有肠套叠、嵌顿疝、肠粘连、肠扭转等, 必要时可做腹部彩超以明确诊断^[5], 对肠梗阻的鉴别诊断也有重要的意义。总之, 在临床诊疗思维过程中, 需结合各方面的资料综合分析, 重视对临床症状、体征的动态观察, 不可仅仅依赖X射线片检查而轻易作出肠梗阻诊断而发生误诊误治, 同时, 还需高度警惕肠套叠等机械性肠梗阻发生的可能性, 及时行腹部超声、CT等检查, 以免漏诊而延误治疗时机。