介入放射学是近年来兴起并迅速发展的一门融医学影像、临床诊断、治疗为一体的边缘科学, 以其创伤小、患者痛苦少、临床效果好等优点, 深受患者和医务工作者的欢迎。介入放射学手术是在X射线透视导向下进行的, 介入手术的医务人员和被诊疗的患者都要受到X射线的照射, 因此在手术时如不注意做好防护, 对医务人员和患者均可能造成过量照射导致辐射损伤。

1 基本情况

患者男, 56岁, 2006年出现经常性胸闷、气短等胸口不适症状, 被诊断为冠心病, 2007年病情进一步加重, 经冠状动脉造影检查确诊为左、右冠脉堵塞严重, 医生建议在冠脉中下支架。经患者同意于2008年1月在某市级医院进行放射性介入治疗, 在冠脉中安置2个支架。在实施手术时, 从患者进入手术室到治疗结束从手术室出来, 整个过程约3.5h, 据患者介绍在手术治疗期间由于C型臂血管机球管过热中间休息约0.5h, 手术时C型臂血管机使用的电流、电压、照射野及具体照射时间不详。术后患者病情稳定, 生活工作正常。为患者进行放射性介入治疗的设备为意大利Eurocobum bus.r.L公司2007年生产的TR3D型C型臂血管机, 该机的主要技术参数为:管电压150k V、管电流800mA。

2 临床表现

该患者在介入治疗8个月后的2008年10月, 右后背出现许多红斑并且伴有皮肤肿胀及烧灼感, 皮肤肿胀部分约为25cm×25cm大小, 边缘规则整齐, 经用消炎药膏涂抹后, 肿胀部分逐渐消退, 肿胀、烧灼感及刺痒症状减轻。消肿后该部位皮肤颜色变深, 皮肤出现边缘整齐、面积为25cm×25cm大小的色素沉着, 并且开始脱皮, 最早出现红斑的地方形成直径约1cm的不规则溃疡, 溃疡中间形成黑痂, 黑痂周围为粉红色花斑, 周围皮肤开始脱屑, 该区域刺痛并且伴有烧灼感和胀痛, 经多方治疗溃疡面难易愈合, 临床症状不见好转。到2009年6月患者后背胀痛、刺痒加剧, 溃疡面由于病理活检进一步扩大形成直径约3cm的不规则溃疡面, 中间黑痂同时扩大(见图 1)。多家医院皮肤专家根据临床表现、受照射史及病理资料诊断为“放射性皮炎”, 并进行抗菌消炎并对症治疗, 目前疗效均不明显。

3 讨论

近年来随着介入放射学的快速发展和广泛应用, 越来越多的病人需要接触X射线进行疾病的诊疗, 进行介入放射学诊疗的工作人员和患者成为一个接受较高辐射剂量的人群。关于介入引起患者高剂量辐射, 文献^[1-4]多有报道, 然而由介入造成辐射损伤的报道并不多见。一旦造成放射损伤, 病程长, 难治愈, 会给患者身心造成极大的痛苦, 因此应引起介入医务工作人员对放射防护工作的高度重视。ICRP85号报告^[5]建议:在实际操作过程中当病人皮肤最大累积剂量接近、达到或超过下列剂量时, 应记录其剂量值、投照部位及照射范围:1Gy (对任何可能重复性操作); 3Gy (对任何操作)。同时也建议:对所有估计皮肤最大累积剂量达到或超过3Gy的病人, 应于照射后随诊10 ~ 14d。从目前情况看, 国内介入诊疗工作中很少有剂量值的记录, 照射后随诊也非常少, 这就可能导致既使在介入诊疗中造成放射损伤也很难被及时发现并引起足够的重视。放射性皮肤损伤分为急性反应和慢性反应两种, 慢性放射性皮肤反应又分3度^[6], 表现为放射照射后数日或数年发生的反应, Ⅰ⁰表现为皮肤色素沉着或脱失、粗燥、指甲灰暗或纵嵴色条甲; Ⅱ⁰表现为皮肤角化过度、皲裂或萎缩变薄, 毛细血管扩张, 指甲增厚变形; Ⅲ⁰表现为坏死溃疡, 角质突起, 指端角化融合, 关节变形, 功能障碍。造成病人辐射损伤的原因有以下几种: ①曝光时间过长或进行复杂操作; ②病人身体过于肥胖; ③不适当的照射野及线束角度; ④高剂量率的照射方式; ⑤机体不必要的部位暴露在X射线束下; ⑥临床医师对辐射的危害不太了解等。按照ICRP给出的介入放射学危险剂量鉴定:2Gy以上X射线照射可能引起红斑, 7Gy照射可能导致永久性脱毛, 12Gy照射可能引起延迟性皮肤坏死。在本案例中, 根据患者的症状表现, 估计其皮肤所受累积剂量超过12Gy。

为了减少病人和工作人员在介入治疗中少受射线的照射, 笔者认为应做好以下几个方面的工作。①建立标准化操作程序和临床方法, 尽量使用小照射野、低脉冲频率透视, 缩短曝光时间和采用必要的非受检部位的屏蔽防护; ②预先对每一种介入手术的剂量率和总剂量大小应作出初步判断; ③对介入操作者进行剂量监测; ④介入操作人员必须纳入放射工作人员管理, 加强对这类人员放射防护知识培训, 使之掌握在实际操作中减少自身和病人照射的方法。