胰腺实性—假乳头状瘤(Solid-pseudopapillary tumors of the pancreas, SPTP)是一种极少见的胰腺肿瘤, 其组织学行为尚未定论, 近年来逐渐引起人们的重视。笔者就11例SPTP CT表现进行分析, 以探讨其对SPTP的CT诊断价值。

1 材料与方法 1.1 临床资料

2002年10月至2009年5月, 先后应用CT检出可疑SPTP 11例, 其中女性8例, 男性3例, 年龄13~ 39岁, 平均年龄21.2岁。均经手术病理证实。临床症状主要表现为中上腹部不适, 隐痛, 体检时可触及腹部包块。

1.2 仪器与方法

采用GE Lightspeed 16排CT机, CT扫描间隔时间为1S, 层厚为5 mm, 层距为5 mm, Pitch=1。均行平扫及增强扫描; 造影剂选用优维显300或370, 总量为80 ml, 自肘静脉高压快速注射, 流率2.5 ~ 3.0 ml /s, 分别观察平扫、动脉期及门静脉期, 动脉期延迟时间为20 ~ 25 s, 门静脉期延迟时间为60 ~ 65 s。

2 结果

本组11例SPTP均经手术病理证实, 瘤体直径4 ~ 15 cm, 平均7.6 cm。7例位于胰头部, 4例位于胰尾部。11例瘤体均有包膜, 其中完整者8例, 3例包膜不完整者, 局部具有向外浸润现象。病灶囊性结构为主者7例, 囊实性结构比例相仿者3例, 实性结构为主者1例。瘤体均发生在胰腺边缘部分, 较大病灶仅少部分与胰腺相连, 大部分向胰腺外相对空虚处生长膨突。周围脏器显示受压移位。无论肿瘤位于胰头, 还是胰尾, 均无主胰管及胆管扩张。腹腔内及腹膜后未见明显肿大淋巴结影。

CT平扫显示11例SPTP呈类圆形低密度或混杂密度团块影, 形态规则, 边界清晰, 其中一例有外伤史者可见不规则条索状略高密度(图 1), 其CT值为55 ~ 60Hu.肿瘤囊性部分均呈低密度, CT值为12 ~ 23Hu, 实性部分呈等或相对略高密度, CT值为30 ~ 48Hu.增强扫描动脉期囊壁均呈明显强化, 病灶与周围组织结构分界更加清晰, 6例肿瘤实性部分呈轻度强化, CT值增加10个Hu左右.静脉期实性部分呈明显强化, CT值增加17 ~ 25Hu。平扫病灶内有条索状略高密度者增强扫描后仅轻度强化。3例以囊性成份为主的实性壁结节部分, 增强扫描后结节呈明显强化。

3 讨论

SPTP又称实性-囊性肿瘤, 乳头-囊性肿瘤, 是一种胰腺外分泌腺上皮性交界性肿瘤.由Frantz^[1]在1959年首次报道。常规影像学检查术前虽多能对肿瘤准确定位, 但定性困难, 几乎均为术后病理证明后始获正确诊断。SPTP好发于年轻女性, 偶发于老年女性和男性^[2], 本组病例中年轻女性两例, 男性两例, 与文献报道一致。^{[3, 4]}肿块一般体积较大, 大多数肿瘤位于胰头部, 圆形, 有包膜, 与周围组织界限清楚, 容易剥离。切面分叶状, 浅棕色, 囊实性, 夹杂出血、变性及坏死区。光镜下瘤细胞大小一致, 排列成实性片状伴不同程度硬化。变性坏死区因细胞解离而形成假乳头和小囊, 偶尔可见胆固醇结晶和肉芽肿^[5]。临床症状主要表现为上腹部不适, 隐痛。本组11个瘤体, 均发生于胰腺边缘, 突出于胰腺轮廓之外; 瘤体常常向腹腔及腹膜后实性脏器较少且相对空虚的区域生长。因此, 发现时肿瘤体积多较大。临床症状出现较晚, 病情较轻, 部分可有周围脏器受压的症状与体征。

文献报道30 %病例于瘤体内可见钙化, 且多在周边部分, 呈细条状或斑点状^[6], 本组11例均未显示钙化影像。其中1例CT平扫虽见不规则条索状略高密度, 病理证实为瘤体内的新鲜出血所致, 此与文献报道瘤体可破裂发生瘤内出血相吻合^[7]。SPTP影像学表现与病理基础密切相关, 其病理成份的不同影像学表现亦各异。根据本组SPTP病例的CT表现, 并结合文献复习^[6-9], 笔者将其影像学表现分为三种类型:一为囊性成份为主型囊壁光滑, 实性部分可呈附壁结节样。CT平扫实性结节呈等密度, 增强扫描结节及囊壁呈明显强化(图 2, 3)。二为囊实成份均等型囊实混合性团块, 囊性与实性部分所占比例大致相等, 囊性部分散在分布在实性结构中。CT平扫实性部分呈等低密度, 如合并出血者, 可有不规则高密度区; 若有钙化时, 则为周边呈细条状或斑点状高密度。增强扫描实性部分动脉期轻度强化, 门静脉期明显强化, 而囊性部分始终无强化。三为实性成份为主型瘤体呈类圆形实性结构。CT平扫表现为等或略低密度, 增强扫描呈中等度不均匀强化。单纯性囊性结构或实性结构的病例少见。以上三种类型SPTP的共有征象为: ①CT平扫瘤体形态规则, 边界清晰, 可有完整或不完整包膜; CT增强扫描包膜明显强化, 病灶与胰腺分界更加清晰。②瘤体多位于胰腺边缘处, 而非位于胰腺实质内, 突出于胰腺轮廓之外, 向腹腔及腹膜后相对空虚部位生长。③肿块虽可起源于胰腺的任何部位, 但均无胆管及胰管的扩张。④瘤体与周围组织分界清楚, 邻近脏器可受压推移, 但少有受侵累及征象。⑤腹腔内及腹膜后无肿大淋巴结影像。

SPTP需与胰腺其它肿瘤加以鉴别: ①胰腺囊腺瘤(癌)其又分为浆液性囊腺瘤(癌)和黏液性囊腺瘤(癌), 多发生于40 ~ 60岁女性, 周边呈类圆形或分叶状, 囊壁厚薄不均, 可有瘤壁的壳状钙化, 内部由数量不等的分隔所致的多房样改变。囊腺癌者CT强化后, 条状分隔及囊壁呈明显强化, 可作出两者的区别。②胰腺癌囊性变此类癌肿一般发病年龄明显高于SPTP, 肿瘤常因缺血、坏死而发生囊变, 囊变部分多在瘤体中央区, 形态不规则, 与实性部分分界不清, 增强扫描实性部分呈明显强化。胰腺癌多数发生在胰头, 常伴有主胰管及胆管扩张。③胰腺假性囊肿常有胰腺炎或外伤史, 病灶以囊性为主, 张力较高, 囊壁多不光整, 部分可厚薄不均, 囊内极少有间隔, 依据其CT扫描的影像特征和有关的临床资料作出诊断并非困难。