肾功能传统的评价指标为血清肌酐水平, 升高提示肾损害程度加重, 更准确的指标有通过放射性同位素测定肌酐清除率^[1]。血清肌酐水平反映的是总体肾功能情况, 当两侧肾脏病变不一致, 即使一侧肾损害严重, 其血清肌酐也能保持在正常范围。另外, 血清肌酐往往还受到肌肉质量、营养状态等因素的影响, 这些因素严重限制了血清肌酐对单个肾脏功能的评估。单个肾脏功能虽然可通过放射性同位素方法进行检测, 但这种方法比较麻烦且价格昂贵。

肾脏的大小与肾功能损害的严重程度密切相关, 邓到真、皇莆术等研究显示慢性肾小球病变时, 肾体积与肾功能大致成平行关系。目前常用的利用二维超声测得肾脏长、宽、厚, 再按标准椭圆公式计算肾脏体积的方法准确性、重复性较差^[2]。通过CT测量肾脏体积准确性及重复性好, 可反映肾功能的变化, 可作为肾功能变化的替代指标进行检测。

笔者通过CT对慢性肾小球肾炎患者肾脏体积的测量, 检测CT测量肾脏体积方法的准确性及可重复性, 明确肾脏体积与单个肾脏肾小球滤过率的关系。

1 材料与方法 1.1 一般资料

受检者36例(双侧肾脏共72只), 其中男24例, 女12例, 年龄19~68岁(平均44.6岁), 患病时间4个月~2a, 均为我院2006年1月至2008年10月在我院门诊及住院患者。全部患者临床诊断为原发性肾小球肾炎。根据K/DOQI慢性肾脏疾病(CKD)分期标准, 其中CKD 1~2期20例, CKD 3~4期10例, CKD 5期6例。为检测方法的准确性及重复性, 所有患者皆由两位检查者在不同时间内复查一次(间隔7~10d)。在检查期间禁止运用影响肾功能的药物。

1.2 单个肾功能的测定

采用Siemens ZLC7500型SPECT仪, 配以低能高分辨率准直器。检查前嘱患者饮水300~500 ml。患者取仰卧位, 探头视野包括双肾及膀胱。“弹丸”注射^99mTc-DTPA 185MBq后, 即刻启动计算机, 动态采集。采集矩阵64×64。采集时间20 min。用感兴趣区(ROI)技术, 对图像进行处理, 最后计算单个肾功能。

1.3 肾脏体积测定

应用西门子公司产SOMATOM EMO-TION型全身螺旋CT机, 技术参数:120 kV, 200 mA, 扫描层厚5 mm, 螺距1.5, 重建间隔5 mm; 视野50 cm×35 cm, 标准重建。先通过扫描明确双肾位置, 开始扫描时嘱患者屏住呼吸, 大约10s内完成检查。描绘出感兴趣区, 感兴趣区如有囊肿则予去除, 根据扫描所得数据, 应用CT图像和体积测量软件测定每个肾脏体积。

1.4 统计学方法

采用Bland和Altman一致性检测法对测量方法的进行重复性检测。采用等级相关分析评价左右肾脏体积关系, 利用回归分析检测肾脏体积与肾功能的关系。

2 结果 2.1 测量结果的准确性及重复性

左右肾脏体积没有明显的统计学差异(r=0.03, P=0.79), 因此, 左右肾的测量结果可以一起纳入分析, 对两次测量的结果的平均值进行计算分析, 共有72只肾脏体积测量结果纳入分析。发现CT测量肾脏体积结果的误差范围为-17~27 ml(肾脏平均体积为123.3 ml), 见表 1。

2.2 对肾小球滤过率的预测

见图 1。通过线性回归分析, 我们发现肾脏体积(n=72例)能正确反映单个肾脏肾小球滤过率(SKGFR)的变化, 是SKGFR的一个良好的预测因子(调整后R2=0.76)。单个肾脏肾小球滤过率与肾脏体积的关系可以用回归方程(SKGFR=-66.8+0.96×体积)表示。

3 讨论

超声测量肾脏的长度常常用来评价临床是否需要干预的指标之一, 同时也可以评价疾病的进展^[3]。既然临床决策常常根据肾脏大小为参考, 肾脏长度测量的稳定性及可重复性就显得尤为重要。超声对正常肾脏检查的误差较小, 但对于患病的肾脏, 由于肾脏上下极界限难以界定, 测量结果常常比实际要大。

临床操作中, 测量肾脏体积比测量肾脏长度困难, 国内用CT检测肾脏体积的研究报道较少, 未见有关肾脏体积与肾小球滤过率关系的相关研究报道, 也很少将其作为临床干预的指标。测量肾脏体积与任何单纯径线的测量相比, 测量肾脏体积对判断异常肾脏的更加敏感, 更能准确反映肾脏大小的变化。

在尸体研究中, 肾脏体积可间接提示有功能肾单位的数量。超声也可通过断层图像扫描及相应软件和标准椭圆公式计算计算肾脏体积, 但断层图像扫描方法费时、费力, 而标准椭圆公式误差范围较大, 有25%的测量结果会低估肾脏的体积。

体外动物试验证明, CT测量肾脏体积具有很好的可靠性及准确性。但运用到测量人体肾脏时效果比体外动物实验差, 原因在于呼吸运动产生的伪影, 肾囊肿的存在以及病肾形状的不规则性, 而体外动物常常运用死猪的肾脏作为观察对象, 不存在上述问题。还有部分原因是因为肾脏上下极产生的容积效应。在本研究中, 包含正常大小的肾脏及萎缩的肾脏, 因为萎缩的肾脏的上下极很难界定, 因此常常会高估较小肾脏的体积。

CT检测肾脏体积有多种方法, 较多运用的是静脉注射含碘照影剂或口服照影剂的方法, 而在本研究中, 只进行CT平扫, 避免了照影剂的应用, 对于慢性肾病的病人来说更为可取。在体外试验中, 肾脏体积也可用磁共振成像的方式测量, 其重复性更好, 测量误差范围小, 明显优于CT测量肾脏体积的方法, 但磁共振费时、检查费用高, 无法推广应用。目前CT测量肾脏体积的计算方法是妨碍CT运用的主要因素, 但目前这个问题可以通过CT机配备的半自动体积测量软件很容易得到解决。

单个肾肾脏肾小球滤过率很难直接测量, 通过CT测量肾脏体积的方法比单纯超声检查肾脏长度更能准确反映单个肾脏肾小球滤过率。因此, 作为反映单个肾脏功能的指标, 肾脏大小比肾脏长度更精确。在临床上, B超作为无创性检查, 可联合测量多种指标如肾实质厚度及面积等来综合评估肾功能, 虽然准确度比CT差, 也不失为一个可运用的办法。

CT测量肾脏体积被认为是可靠、客观、可重复性好的方法, CT应用涉及到放射线辐射剂量问题, 尤其需要多次重复检查, 是其应用受限的一个潜在因素。能否尽可能减少辐射剂量, 需要进一步探讨。

我们所运用的CT测量肾脏体积的方法, 具有较高的准确性及重复性, 能较好的反映肾功能的变化, 可作为单个肾脏肾小球滤过率预测指标。