¹³¹I治疗甲状腺机能亢进症(简称甲亢)已经有60多年的历史, ¹³¹I致甲状腺机能减退症(简称甲减)的发生率已有不同程度的下降, 但如何进一步减少甲亢¹³¹I治疗后甲减的发生一直是学者们试图解决的问题, 并在此过程中形成许多有争议的观点。有学者报道早发甲减发生后及时给予甲状腺素片, 有利于降低远期甲低的发生率^[1]。本实验试图从甲减发生率的变化来探讨甲状腺素干预¹³¹I致甲减的发生。

1 资料与方法 1.1 临床资料

选择2005年8月~ 2006年1月海南省人民医院核医学科门诊Graves病患者72例, 男19例、女53例, 年龄在(41.2±11.5)岁, 符合2007年中华医学会《临床诊疗指南(核医学分册)》^[2]诊断标准, 病程 < 6个月, 没接受过药物和手术治疗, 无复发、突眼, 无其他既往病史。按照随机分组原理分成2组, A组38例(对照组), B组34例(实验组)。各组的甲状腺功能、甲状腺质量和吸碘率比较均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 药物与仪器 1.2.1 药物

优甲乐(LT4:由德国默克公司提供); ¹³¹I:中核高通公司提供。

1.2.2 仪器

甲状腺吸碘率测量仪(H6301)西安核仪器厂产, Access全自动微粒子化学发光免疫系统美国贝克曼库尔特有限公司。

1.3 方法

参照2007年中华医学会《临床诊疗指南(核医学分册)》^[2], 按甲状腺质量计算¹³¹I给予剂量, 实施个体剂量方案。A组单纯给予¹³¹I治疗; B组给予¹³¹I治疗后, 第20d起连续给予优甲乐100μg/d, 共计20d。

1.4 统计学方法

用SPSS11.0统计软件分析数据, 计量资料组间比较采用t检验, 计数资料比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 判断标准

① 痊愈:¹³¹I治疗后随访, 患者甲亢症状和体征完全消失, 血清TT3, TT4, FT3, FT4, TSH恢复正常。②好转:甲亢症状减轻, 体征部分消失, 血清TT3, TT4, FT3, FT4明显降低, 但未恢复至正常水平。③无效:患者症状和体征均无改善或反而加重, 血清TT3, TT4, FT3, FT4水平无明显降低。④甲低:碘-131治疗后, 患者出现甲低的症状和体征, 血清甲状腺激素水平低于正常, TSH高于正常。

2.2 吸¹³¹I率、甲状腺质量、甲状腺素水平和甲减发生率

¹³¹I处理后90d内, 二组患者间吸¹³¹I率、甲状腺质量、甲状腺素水平和甲减发生率差异均无统计学意义。第6个月、12个月、24个月和48个月, 二组间血清TSH均有不同程度升高, 血清T3、T4不如TSH敏感, 随着时间推移, 二组之间亦开始出现统计学差异, 即A组血清TSH下降较快, 而B组稍慢。B组的甲减发生率也低于同一时间A组的甲减发生率。数据见表 1。

2.3 疗效判断

随访1年, A、B两组的疗效如下, 见表 2。

3 讨论

甲状腺功能亢进症(甲亢)是一种自身免疫性疾病, 也是一种常见病。目前的治疗方法主要有¹³¹I治疗, 手术, 内科药物治疗三种。其中¹³¹I治疗方法简便, 安全, 经济, 疗效好及复发率低, 被越来越多的患者及医师接受。但甲状腺功能减退症(甲减)是¹³¹I治疗甲亢后最常见也是最严重的并发症, 其中¹³¹I治疗一年内发生的甲减称为早发甲减, 它主要是由于¹³¹I射线对甲状腺组织的直接破坏所致。

熊玲静等^[1]在研究甲亢¹³¹I治疗后早发甲低相关因素分析中, 采用多因素成组资料逐步筛选变量法拟合Logistic回归方程, 得到与早发甲低相关的因素中, 年龄、甲状腺质量、发病情况、吸碘率曲线形态这4个因素量值递增, 甲亢患者¹³¹I治疗后发生早发甲低的可能性减少, 为甲减的保护因子; 而给予患者治疗平均剂量增加, ¹³¹I治疗后发生早发甲低的可能性增大。

本次试验采用了严格的入选标准, 排除了年龄、甲状腺质量、发病情况、吸碘率曲线形态这4个因素的统计学偏差。同时, 入选临床研究的甲亢患者, 均是参照^[2] 2007年中华医学会《临床诊疗指南(核医学分册)》, 按甲状腺质量计算¹³¹I给予剂量, 也排除了平均剂量增加的风险。

本科研组组早期在动物试验时^[3], 发现甲减时, 除了甲状腺细胞合成分泌功能降低外, 甲状腺滤泡腔缩小, 甲状腺组织每高倍镜视野下细胞数较正常甲状腺组织增多, 该细胞计数在一定情度上反映甲状腺功能受损情况。

本实验中, 采用优甲乐干预¹³¹I致早发甲低的临床研究中, 结果发现¹³¹I治疗后早期给予患者外源性甲状腺素干预能有效降低甲减的发生。其中原因在于, 早期给予甲状腺素能有效降低射线对甲状腺细胞损伤的程度, 有利于更多的甲状腺细胞生存下来, 甲状腺素在甲状腺细胞功能恢复的过程中能减轻细胞功能负荷, 给甲状腺细胞提供休养生息的时间, 从而产生保护作用。这与国外报道^[4-6]暴露于¹³¹I前后给予甲状腺素均能保护甲状腺细胞免受射线损伤的结论的观点一致。