近些年来结核发病率呈现明显上升趋势。腹部结核的诊断较困难。现对2005年1月~ 2009年12月间70例经临床治疗或病理确诊的腹部结核进行回顾性研究, 总结其影像特征, 以提高诊断水平。

1 材料与方法 1.1 一般资料

本组70例中男45例, 女25例; 年龄28~77岁, 平均52.5岁, 45岁以上者55例, 其中60岁以上者36例。病程30d~ 3.5a, 其中6个月以上者53例。既往有结核病史者59例, 糖尿病32例, 甲亢病1例, 胃溃疡病13例。临床症状:咳嗽、咳痰者61例, 发热70例, 其中≥ 39.5℃者55例; 腹痛腹胀70例, 其中有5例有不全性肠梗阻表现; 气促、气紧55例; 吐血6例。70例均做CT平扫+增强扫描。纤维胃镜活检确诊25例, 腹部穿刺组织活检确诊30例, 手术病理确诊6例, 抗结核治疗随访证实9例。

1.2 方法

使用GE lightspeed 16层螺旋CT, 扫描参数: 120kV, 250mA, 使用高压注射器经肘静脉注入80~100ml非离子型对比剂碘佛醇, 注射速度为3.0ml/s, 使用smartprep对比剂示踪软件进行自动触发扫描, 扫描范围自膈顶至耻骨联下缘, 重建层厚1.25mm, 重建间隔0.50mm。所得数据输入配套的ADW4.2工作站进行后处理, 重建方法包括SVR、MIP、MPR、CPR和CTVE等。

1.2.2 图像后分析

所有图像由2名有经验的放射科主治医生分别阅读, 以统一的意见为准。

1.3 统计学处理

应用SPSS13.0软件进行统计分析, 各组间比较采用x₂检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

空腔壁性器官以管腔变形、多脏器受累、多节段发病及多种病变同时存在是其特点; 实性器官结核分三型:粟粒型、结节型、结核瘤型; 结核性腹膜炎以腹膜增厚为主; 肾结核改变既有实性器官的表现, 又有空腔器官的表现。

3 讨论 3.1 对结核病的流行现状了解不够

结核病仍是常见病、多发病, 近年来其发病率逐年增高, 老年者增多, 死亡率升高。本组60岁以上老年人36例, 约占33%, 最高龄为78岁。73%有继发性肺结核史, 腹部结核病变形式多样, 症状无特征性, 给影像诊断带来困难, 延误病情, 影响临床治疗。因此不能仅根据发病年龄和发病部位来诊断结核病。

3.2 腹部结核病CT表现

本组病例以中老年人居多, 下列其主要影像表现

3.2.1 空腔脏器

食道、胃、十二指肠、小肠结核、结肠、输尿管及膀胱:管腔向心性狭窄; 粘膜存在、粗乱; 充盈缺损, 溃疡、窄道及瘘道形成, 管壁可有细小点状钙化。多脏器受累、多节段发病及多种病变同时存在是其特点^[1]。

3.2.2 实质性脏器

肝结核、脾结核、肾上腺实质区结核分三型:①粟粒型:表现为肝脏弥漫性肿大, 密度减低, 全肝弥漫分布粟粒状低密度灶, 边界清楚, 大小较为均一, 增强扫描动脉期及门静脉期未见强化; 粟粒型可伴有纵膈内多发肿大淋巴结, 部分淋巴结内有点状钙化, 增强扫描肿大淋巴结呈环形强化^[2]。②结节型:表现为单发或多发的局限性低密度区。平扫时结节表现为单一低密度病灶, 边界较模糊, 与正常肝组织对比不明显, 有的病灶呈等密度, 不易发现^[2]。多发时病灶大小不一, 多分布于肝外周。增强扫描动脉期出现不均匀条状强化, 静脉期呈典型环形强化。有些结节亦可表现为混杂密度灶, 病灶中心密度高, 伴有“粉末状钙化”, 周围密度低, 呈环状。增强扫描动脉期病灶的范围缩小, 周围有异常血流灌注, 表现为楔形或三角形高密度。增强扫描门静脉期病灶出现边缘性强化^[3], 延时2min后病灶周围仍见强化; ③结核瘤型:多表现为肝单发巨大肿块, 平扫呈等密度^[2], 中央大片低密度坏死, 增强扫描动静脉期瘤体均有轻度强化, 周围包膜亦呈轻中度强化。另表现为结核性肝脓肿, 部分病灶融合成簇状, 病灶间相互融通, 形成脓肿, 脓腔内可见液-液平面, 动期增强扫描无明显强化。

3.2.3 结核性腹膜炎的CT征象

① 腹膜增厚表现为污迹腹膜、饼状大网膜和腹膜结节, 这三种表现可单一存在也可并存^[4]; ②腹水:高密度、低密度腹水^[5]; ③可见明确淋巴结肿大^[12], 增强扫描无强化或环形强化^{[2, 6]}。

3.2.4 肾结核

肾体积增大或缩小, 肾盂、肾盏变形、狭窄或变形扩张并存; 充盈缺损, 钙化、溃疡、窄道及瘘道形成^[6]。

腹部结核的基本病理改变是渗出、增殖、纤维化、钙化、液化及坏死等。由于对老年结核病的影像表现认识不足, 易误诊。如同本组出现了5例肝及肾上腺的肿瘤型结核误诊为肿瘤等。但仔细分析仍有各自的特点, 结核瘤多表现为肝单发巨大肿块, 平扫呈等密度, 中央大片低密度坏死, 可有斑片状钙化, 增强扫描动静脉期瘤体均有轻度强化, 周围包膜亦呈轻中度强化。另2例结核性肝脓肿, 表现为部分病灶融合成簇状, 病灶间相互融通, 形成脓肿, 脓腔内可见液-液平面, 动期增强扫描无明显强化。同时, 高分辨CT薄层扫描可进一步显示病灶的内部结构和边缘情况, 为鉴别诊断提供更多信息。

总之, 腹部器官有空腔、管状、实性和空实性等多种多样, 各个器官结核影像表现各有不同, 多个器官的结核影像表现更复杂, 所以应综合分析后诊断。对病灶进行跟踪观察, 可以提高腹部结核病的诊断和及时有效的治疗。